De Handreiking Spraaktontwikkeling 4-12 jaar in de praktijk

Waarom een Handreiking Spraakontwikkeling 4-12 jaar? 

Om kinderen zoals Peter goed te kunnen helpen, is het belangrijk om zoveel mogelijk eenduidig te werken. Dit geldt zowel voor de diagnostiek als voor de behandeling van problemen in de spraakontwikkeling (e). Een meer eenduidige werkwijze maakt het mogelijk om de effectiviteit van het handelen bij kinderen met spraakproductieproblemen beter te kunnen onderzoeken. Tot nu toe was de werkwijze voor diagnostiek en behandeling nog onvoldoende opgeschreven en onderbouwd.

Deze handreiking bevat een onderbouwde werkwijze voor diagnostiek en behandeling van spraakproductieproblemen bij jonge kinderen met TOS

Ook zijn behandelmethodes vaak in het Engels en zijn ze later vertaald en waar nodig aangepast naar het Nederlands. In het algemeen is er nog beperkte evidentie voor het effect van behandeling van spraakproductieproblemen op basis van onderzoek [1]. Er is wel veel klinische expertise met betrekking tot het toepassen van diagnostiek en ​​​​behandelmethodes.  

In de handreiking is het niveau van evidentie voor de werkzaamheid van behandelmethoden op de ‘effectladder’ [2] ingedeeld. Van Yperen et al. (2017) onderscheiden vijf niveaus van bewijskracht voor effectiviteit van een interventie, oplopend in mate van bewezen effectiviteit​​​​​​. De meeste gebruikte methodes in Nederland zijn beschreven en goed onderbouwd. Voor veel behandelmethoden voor spraak die in de handreiking worden beschreven is nog geen effectiviteit door onderzoek vastgesteld, maar is er wel klinische evidentie voor de effectiviteit. 

In de Kennisagenda Logopedie 2024-2029 is aandacht voor het onderzoeken van de effectiviteit van behandelingen voor ​​​​​​spraakproductieproblemen. De vragen richten zich op profielen van kinderen met spraakproductieproblemen en op de effectiviteit van behandelmethodes [3]. Door het volgen van een vastgestelde route voor diagnostiek en behandeling, zoals beschreven in de ​​​​​​handreiking, is het mogelijk om de effectiviteit van de spraakbehandeling bij kinderen met TOS en spraakproductieproblemen uit de derdelijns zorg en onderwijs te onderzoeken. 

Voor jonge kinderen onder de vijf jaar is er ook een handreiking over spraak voor de derdelijns zorg geschreven: de Handreiking Spraakontwikkeling 0-5 jaar [4]. Deze handreiking bevat een onderbouwde werkwijze voor diagnostiek en behandeling van spraakproductieproblemen bij jonge kinderen met TOS. 

​​​Wat zegt de literatuur over TOS en spraakproductieproblemen? 

Veel kinderen spreken rond de leeftijd van vier jaar goed verstaanbaar, maar dit geldt niet voor kinderen zoals Peter. Peter is 6 jaar en heeft nog moeite met de uitspraak van klanken in woorden.

Kinderen met TOS verschillen in de ernst en de aard van hun taalproblemen. Een deel van de kinderen met TOS heeft ook problemen in de spraakontwikkeling, die het gevolg kunnen zijn van problemen in de fonologische ​​​​​​en spraakmotorische ontwikkeling [5, 6]. Vanuit de internationale literatuur blijkt dat spraakproductieproblemen vaker voorkomen bij kinderen onder de 4 jaar dan bij oudere kinderen [7]. Toch​​​​ hebben ook kinderen ouder dan 4 jaar nog problemen in de spraakproductie [8].

De spraakproductieproblemen bij deze kinderen kunnen hardnekkig zijn en in combinatie met andere taalproblemen voorkomen. Ook zijn de problemen in de spraakproductie vaak fonologisch én spraakmotorisch van aard

In een uitgebreid veldonderzoek bij Kentalis werd gevonden dat 35% van de 789 kinderen met problemen in de spraakproductie ouder dan zeven jaar was [9]. De spraakproductieproblemen bij deze kinderen kunnen hardnekkig zijn en in combinatie met andere taalproblemen voorkomen [8, 10]. Ook zijn de problemen in de spraakproductie vaak fonologisch én spraakmotorisch van aard.

De impact van spraakproductieproblemen op het dagelijks functioneren van kinderen is groot. Zij ervaren communicatieproblemen in het spreken met anderen, die mogelijk kunnen leiden tot sociaal-emotionele problemen [11]. Verder hebben kinderen met ernstige spraakproductieproblemen ook meer risico op het krijgen van lees- en spellingsproblemen [7].  

In de ​​Handreiking Spraakontwikkeling 4-12 jaar is het een ​​​​​​bewuste keuze om te spreken over spraakproductieproblemen of verstaanbaarheidsproblemen bij kinderen die ook TOS hebben. In de (internationale) literatuur wordt vaak de term 'spraakontwikkelingsstoornis' (SOS) gebruikt. Dit is een parapluterm voor verschillende problemen in de spraakontwikkeling. In Nederland is er nog geen richtlijn voor een diagnose 'spraakontwikkelingsstoornis' en deze term wordt nog niet overal als diagnose aan kinderen in de ZG-zorg gegeven.  

De onderzoekers gebruiken in de handreiking de indeling in spraakproductieproblemen zoals die in Figuur 1 staat. In de handreiking ligt de focus op de behandeling van fonologische en spraakmotorische problemen. De handreiking gaat niet dieper in op de behandeling van fonetische stoornissen en spraakontwikkelingsdyspraxie (SOD). 

Noot: gebaseerd op Bishop et al. (2017) en op klinische ervaring van de Deelkrachtprojectgroep Spraakmakend (TOS 5-18).

Figuur 1: Schematische weergave van spraakproductieproblemen ingedeeld naar oorzaken. SOD = Spraakontwikkelingsdyspraxie 

Hoe werkt de Handreiking Spraakontwikkeling 4-12 jaar? 

In de Handreiking Spraakontwikkeling 4-12 jaar is een stroomschema voor diagnostiek en keuze van behandelmethode voor spraakproductieproblemen ontwikkeld. Dat is afgebeeld in Figuur 2. De logopedist (f) kan aan de hand van het stroomschema de stappen voor diagnostiek en behandeling van spraakproductieproblemen bij kinderen met TOS volgen (zie Figuur 2).  

Figuur 2: Stroomschema diagnostiek en behandeling van spraakproductieproblemen bij kinderen met TOS

En wat betekent dit voor ​​Peter? De logopedist doorloopt de stappen van het stroomschema om te komen tot de best passende behandelmethode. Peter is aangemeld voor diagnostiek en behandeling bij de ZG-zorg met een hulpvraag over het verbeteren van zijn verstaanbaarheid. De ouders van Peter hebben een vragenlijst over de verstaanbaarheid van Peter (Intelligibility in Context Scale, afgekort ICS, schaal 0-5) ingevuld [12]. Peter heeft een score van 3.4 op de vragenlijst. Daaruit blijkt dat Peter in de thuissituatie meestal wel wordt verstaan, maar op school door de leerkracht en de andere kinderen vaak niet. Voor vreemden is hij bijna nooit verstaanbaar​​.

In de handreiking ligt de focus op de behandeling van fonologische en spraakmotorische problemenDe informatie uit de ICS-vragenlijst kan goed gebruikt worden om de verstaanbaarheid op participatieniveau in kaart te brengen. De logopedist neemt een benoemtaak af. Tijdens de klinische observatie signaleert zij dat Peter ook onvoldoende mondbeweging maakt tijdens het spreken. Zij doet ook een systeemanalyse volgens de spraakmotorische methode PROMPT (g) en verzamelt informatie uit het dossier van Peter. ​​​​​​​​Zij schakelt de klinisch linguïst in, omdat uit de basisdiagnostiek de aard van de spraakproblemen van Peter nog onvoldoende duidelijk is.  

De klinisch linguïst maakt een ​​​​analyse van de spontane spraak (Fonologische Analyse van het Nederlands (FAN), [13]) om ​​​​de klankontwikkeling beter in kaart te brengen. Peter spreekt 65% van de medeklinkers goed uit en is dus nog steeds niet goed verstaanbaar. Na de basis- en aanvullende diagnostiek wordt er door middel van klinisch redeneren een keuze voor een behandelmethode gemaakt. ​​

Klinisch redeneren is het proces waarbij de logopedist en de klinisch linguïst alle informatie uit de anamnese, de afgenomen testen en de observatie samenvoegen en interpreteren. De logopedist en de klinisch linguïst gebruiken de vragenlijst Klinisch Redeneren uit de handreiking. Zij vullen deze vragenlijst in met alle beschikbare informatie over de spraakproductie van Peter. Deze vragenlijst ondersteunt de logopedist bij het proces van klinisch redeneren, zodat zij voor Peter de best passende behandelmethode voor spraak kan kiezen. De logopedist kan deze vragenlijst ook gebruiken op andere momenten in het behandelproces van Peter. Bijvoorbeeld om de behandeling te evalueren en bij te kunnen stellen als zijn spraakproblemen veranderen. 

Uit de diagnostiek volgt dat de problemen van Peter worden veroorzaakt door een combinatie van fonologische en spraakmotorische problemen. Dit is niet verrassend omdat hardnekkige spraakproblemen bij oudere kinderen vaak meerdere onderliggende oorzaken hebben [14]. Uit de analyse van de spontane spraak blijkt dat Peter nog veel moeite heeft met het realiseren van achterklanken (zoals de /k/ en de /g/). Hij vervangt deze klanken meestal door klanken die voor in de mond gemaakt worden. Daarnaast lukt het hem ook nog onvoldoende om fricatieve klanken zoals de /s/ en de /f/ te maken.

Klinisch redeneren is het proces waarbij de logopedist en de klinisch linguïst alle informatie uit de anamnese, de afgenomen testen en de observatie samenvoegen en interpreteren

Er zijn dus nog steeds fonologische problemen in de spraakproductie van Peter. Uit de systeemanalyse volgens PROMPT blijkt dat Peter niet voldoende controle heeft over de kaak- en tongbewegingen. Hij kan zijn kaak onvoldoende stabiel houden, waardoor zijn kaak bij het openen van zijn mond naar de zijkant beweegt. Bij de tongbeweging valt op dat Peter zijn tong niet goed kan sturen. De fonologische ontwikkeling en de spraakmotorische ontwikkeling beïnvloeden elkaar. Uit de anamnese blijkt dat de logopedist van Peter eerst alleen een fonologische behandelmethode had gebruikt. Maar de spraakmotorische problemen blijken fors en belemmeren de groei in de verstaanbaarheid.

De logopedist en de klinisch linguïst kiezen nu bij Peter dus voor een gecombineerde fonologische en spraakmotorische behandeling van de spraakproblemen. Voor de fonologie gebruikt de logopedist de behandelmethode Metaphon [15], omdat de klankvervangingen een regelmatig patroon laten zien en het metalinguïstisch vermogen voldoende ontwikkeld lijkt. Door het gebruik van Metaphon krijgt Peter meer grip op zijn spraakproductie, omdat zijn metalinguïstisch vermogen gestimuleerd wordt. De logopedist geeft Peter feedback als hij de verkeerde klank gebruikt. Met die feedback kan hij zijn spraakproductie zelf verbeteren​​​​​​.

Door het gebruik van Metaphon krijgt Peter meer grip op zijn spraakproductie. Met PROMPT krijgt hij zijn spraakmotoriek beter onder controle

Naast de fonologische behandelmethode maakt de logopedist gebruik van PROMPT. Zij gebruikt PROMPT tijdens de behandeling met Metaphon als zij merkt dat Peter moeite heeft met het aansturen en plannen van de spraakbewegingen. Door het inzetten van PROMPT krijgt Peter zijn spraakmotoriek beter onder controle. Hierdoor lukt het hem beter om de klanken in woorden op de juiste wijze te realiseren. Als Peter ​​​​na de behandeling met PROMPT nog moeite blijft houden met het automatiseren van de spraakmotorische bewegingen, kan een behandeling met de behandelmethode ReST (h) ingezet worden.

De logopedist maakt in de behandeling ook gebruik van verschillende ondersteunende technieken zoals deze in de handreiking zijn beschreven. Zo merkt zij dat Peter baat heeft bij ondersteuning van het schriftbeeld en bij klankondersteunende gebaren. De logopedist leert Peter om naar zichzelf te luisteren door opnames te maken van de woorden die Peter uitspreekt. Hierdoor kan Peter zichzelf af en toe al verbeteren. Zij betrekt de ouders van Peter bij de behandeling waardoor die beter weten hoe ze Peter in de thuissituatie kunnen ondersteunen.

Na afloop van het intensieve ​​​​behandeltraject (gedurende zes weken een dagdeel per week) evalueert de klinisch linguïst de behandeling door opnieuw diagnostiek uit te voeren. Peter kan in oefenwoorden en in ​​​​​​eenvoudige zinnen de /k/ en de /g/​​​​ meestal goed uitspreken. Uit de ICS-vragenlijst blijkt dat de leerkracht en de kinderen in zijn klas hem nu vaker verstaan: de ICS-score is gegroeid naar 4.4. In het onderzoek van de klankontwikkeling kan Peter nu 81% van de medeklinkers goed uitspreken. Hij heeft nog wel logopedie nodig, maar die kan worden voortgezet door zijn eerstelijns logopedist. 

Aan de slag met de handreiking 

Om gebruikers wegwijs te maken in de handreiking is er ook een ​​​​infographic beschikbaar. Ben je nieuwsgierig geworden naar de inhoud van de Handreiking Spraakontwikkeling 4-12 jaar en de infographic? Kijk dan op de projectpagina Spraakmakend 5-18 - Deelkracht.​​​​​​​ 

Dankwoord

Met dank aan Britt Hakvoort, Annemarie Kerkhoff, Lisa van Eijl, Linda van den Oever, Geke Boomsma, Kelly van den Born-Blackstone, Evelyn Verver en Steffie van Gils, die als oud-projectlid of professional hebben meegewerkt aan de Handreiking Spraakontwikkeling 4-12 jaar.