Jonge kinderen met (een vermoeden van) een taalontwikkelingsstoornis (TOS) spreken vaak niet goed verstaanbaar. Zij hebben regelmatig problemen in de spraakklankontwikkeling. Annelies Bron en Annette Scheper deden onderzoek bij Kentalis naar de talige profielen van peuters en kleuters met een (vermoeden van) TOS die ook problemen in de spraakklankontwikkeling hebben. Het onderzoek heeft als doel om inzicht te krijgen in de spraak- en taalvaardigheden van kinderen die zijn doorverwezen naar de derdelijns ZG-zorg. Dit betreft een grote groep kinderen die al worden doorverwezen op zeer jonge leeftijd, maar er is ook een groep kinderen die pas tijdens de basisschool doorverwezen wordt vanwege problemen in de verstaanbaarheid.
Foto: Pixabay
Kinderen met spraak- en taalproblemen worden in Nederland gesignaleerd op het consultatiebureau. Taalscreening op twee-jarige leeftijd is effectief, omdat kinderen vroegtijdig doorverwijzen voor diagnostiek en behandeling van TOS (grotere) problemen op latere leeftijd kan voorkomen (Van Agt, Van der Stege, De Ridder-Sluiter, Verhoeven & De Koning, 2007). Een verbeterde signalering bij peuters, zodat de TOS op jonge leeftijd wordt vastgesteld, leidt tot een vroege interventie, zoals bijvoorbeeld een behandelgroep (van Agt, 2011). Bij een behandelgroep krijgen kinderen langdurig een aantal dagdelen per week behandeling die gericht is op het verbeteren van de taalvaardigheid. Kinderen ouder dan vier jaar, die in de eerste lijn onvoldoende vooruit gaan, kunnen voor een intensieve, kortdurende ZG-behandeling terecht bij het Ambulatorium Fonopoli (kleuters) van Kentalis. Om meer inzicht in de profielen op spraak-taalgebied van de groep peuters en kleuters te krijgen, worden de kinderen systematisch op vaste meetmomenten gevolgd.
Problemen in spraak en taal zijn met elkaar verweven. Kinderen met een TOS kunnen naast hun fonologische stoornis vaak ook problemen ervaren met het benoemen van woorden en een kleinere actieve woordenschat (Storkel, Maekawa & Hoover, 2010). Verder kunnen kinderen met een fonologische stoornis meer problemen ervaren op het gebied van syntaxis, waardoor het maken van grammaticale zinnen moeilijk is (Broomfield & Dodd, 2004, Bishop, Snowling, Thompson, Greenhalgh, & CATALISE consortium, 2016).
Het doel van huidige onderzoek is om inzicht te krijgen in kinderen met een (vermoeden van) TOS die niet verstaanbaar spreken door een fonologische stoornis. Deze kinderen krijgen specialistische (derdelijns) ZG-zorg van Kentalis: de jonge kinderen gaan naar de Vroegbehandeling en kinderen ouder dan 4;0 jaar naar de Fonopoli van het Ambulatorium. De beschrijving van de kenmerken van beide groepen kinderen is een eerste stap naar een meer systematische diagnostiek en behandeling. Het inzicht dat daarmee in de doelgroep wordt verkregen leidt tot een afgestemd behandelaanbod dat bepalend is voor het effect van de behandeling (Van Yperen, Veerman & Bijl, 2017).
Om deze onderzoeksvragen te beantwoorden is gekeken naar de fonologische ontwikkeling van alle kinderen. Veel peuters met een (vermoeden van) TOS hebben ook een achterstand in de spraakklankontwikkeling. In deze groep is gekeken naar het voorkomen en de ernst van de fonologische stoornis. Bij de kleuters met een TOS is nog onduidelijk op welk niveau hun fonologische ontwikkeling stagneert. De verwachting is dat peuters en kleuters met een ernstige stoornis in de spraakklankontwikkeling ook problemen laten zien op andere taallagen. In het onderzoek wordt daarom ook gekeken naar de woord- en zinsontwikkeling van peuters en kleuters met een TOS.
205 peuters met een (vermoeden van) TOS in combinatie met fonologische problemen van 3;0-4;0 jaar en 162 kleuters met een TOS en zwakke fonologische ontwikkeling van 4;0-6;11 jaar zijn de proefpersonen in het onderzoek. Beide groepen krijgen behandeling bij Kentalis om hun spraak- en taalontwikkeling te stimuleren. Alle kinderen hebben de diagnose (ernstig vermoeden van) TOS. Multidisciplinaire diagnostiek vormt de basis van de behandeling van deze kinderen met een TOS, die niet verstaanbaar spreken (Scheper & Çavuş, 2016). De kinderen met de volgende kenmerken zijn niet geïncludeerd in het onderzoek:
Tabel 1 geeft een overzicht van alle kinderen (leeftijden en intelligentie) die bij het onderzoek zijn betrokken. De peuters zijn verdeeld in peuters met een stoornis in het taalbegrip en de taalproductie (TOS-BP) en peuters die alleen een stoornis in de taalproductie (TOS-P) hebben. In de eerste kolom worden de gegevens van alle peuters samen (TOS-BP en TOS-P) weergegeven. Peuters met een score van tenminste 1 SD onder het gemiddelde van tenminste één receptieve maat (woord- of zinsbegrip) zijn geclassificeerd als een TOS-BP. Peuters met een score van tenminste 1 SD onder het gemiddelde op alleen een expressieve maat (woord- of zinsproductie) zijn geclassificeerd als een TOS-P.
Tabel 1. Leeftijd en intelligentie van peuters en kleuters met een TOS.
Het behandelaanbod bij Vroegbehandeling en Ambulatorium Fonopoli verschilt in duur, frequentie en inhoud. De peuters krijgen maximaal negen maanden groepsbehandeling met de Kentalis methodiek Jules voor TOS (Scheper, Rodenburg-van Wee, van Veen, Weterings & van Alphen, 2019). Kinderen met TOS-BP volgen een programma van drie dagdelen, terwijl de kinderen met TOS-P een programma van twee dagdelen krijgen, afhankelijk van de aard van hun taalprobleem. In elke groep is altijd een pedagogisch behandelaar en een logopedist aanwezig. Alle kinderen krijgen ook individuele logopedische behandeling, waarbij de handreiking Fonologie van Kentalis het uitgangspunt is (Scheper & Çavuş, 2016).
De kleuters krijgen een behandelprogramma van zes dagdelen in zes weken, bestaande uit twee individuele logopedische behandelingen en een groepsbehandeling. De individuele behandelingen van een logopedist bestaan uit (1) aanbod van een fonologische behandelmethodiek, die meer oefenmatig van aard is, en (2) aanbod van een communicatieve behandeling, die zich richt op het toepassen van klanken in woorden in de interactie met de ander (Bron, de Groot, Scheper & Verheugt, 2008). Daarnaast worden de ouders gecoacht in de communicatie met hun kind door een systeemgericht behandelaar. In de groepsbehandeling leert het kind beter communiceren met leeftijdsgenootjes door te werken aan een gezamenlijk fonologisch en communicatief doel.
De cognitieve, talige en fonologische vaardigheden van de proefpersonen zijn met zoveel mogelijk gestandaardiseerde instrumenten onderzocht. De talige- en fonologische testen vormen het uitgangspunt voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen. Deze zijn gebruikt om de talige- en fonologische profielen van kinderen met een TOS te beschrijven. Bij de peuters en kleuters met een TOS is de niet-verbale intelligentie onderzocht met de SON-R-2 ½ -7 of de SON-R-2-8 (Tellegen & Laros, 2013, 2018).
Van de peuters en kleuters is voor het talige profiel het woordbegrip onderzocht. Bij de peuters is ook het zinsbegrip en de woord- en zinsproductie getest. Bij de kleuters is een verteltaak, de Frog Story Test (Scheper & Blankenstijn, 2013) afgenomen, waardoor er inzicht verkregen is in zinslengte (MLU en MLUL5), grammaticaliteit, complexiteit en vertelvaardigheid (plotstructuur). Deze verteltaak is niet genormeerd maar de kleuters met TOS zijn vergeleken met een kleine groep (n=75) zich normaal ontwikkelende kinderen waarvan de gemiddelde scores (percentages) bekend zijn (Roelofs, 1998).
Oudervragenlijsten zijn gebruikt om de verstaanbaarheid en de communicatie te beoordelen. Hiervoor is bij de peuters gebruik gemaakt van de Intelligibility in Context Scale (ICS, Mc Leod, Harrison & Mc Cormack, 2012). Deze vragenlijst bestaat uit zeven vragen (met een vijf-puntsschaal) over de verstaanbaarheid van het kind in verschillende situaties. Voor elk kind wordt een gemiddelde score op de zeven vragen berekend. Bij de kleuters is gebruik gemaakt van de Children’s Communication Checklist (CCC-2-NL, Geurts 2007). Deze vragenlijst bestaat uit 70 items, verdeeld in 10 schalen. Er worden drie samengestelde percentielscores berekend. De Algemene Communicatie Score (ACS), de Sociale Interactie Score (SIS) en de Pragmatiekscore. De CCC-2-NL is niet door alle ouders (valide) ingevuld.
Voor het fonologisch profiel is bij de peuters gebruik gemaakt van de screening van Metaphon (Leijdekker 2002), waarbij het aantal correct benoemde woorden is geteld. Het Percentage Consonanten Correct (PCC, Shriberg 1982) is berekend over het totaal aantal benoemde woorden van de Metaphon. Daarnaast zijn de fonologische vereenvoudigingsprocessen in kaart gebracht. Bij de kleuters is gebruik gemaakt van een spontane taalanalyse (Fonologische Analyse van het Nederlands, FAN, Beers, 1995, 1997) om de verstaanbaarheid te onderzoeken. Hiermee wordt de behaalde contrastgraad van de fonologische ontwikkeling bepaald en de fonologische vereenvoudigingsprocessen in kaart gebracht. De PCC is berekend over alle woorden uit de spontane taalanalyse. Tabel 2 geeft een overzicht van alle gebruikte onderzoeksinstrumenten bij de peuters en kleuters met een TOS.
Tabel 2. Gebruikte onderzoeksinstrumenten voor het cognitief, talig en fonologisch profiel bij de peuters en kleuters met een TOS.
Taalbegrip en taalproductie bij peuters
De groep peuters als geheel (TOS-BP en TOS-P) heeft een gemiddeld woordbegrip, terwijl het zinsbegrip benedengemiddeld is (zie Tabel 3). Daarnaast is ook gekeken naar subgroepen: de peuters uit de TOS-BP groep hebben een benedengemiddeld woord- en zinsbegrip (zie Tabel 3), terwijl bij de peuters uit de TOS-P groep het woord- en zinsbegrip gemiddeld is (zie Tabel 4).
Tabel 3. Het woord- en zinsbegrip van peuters met een TOS.
Alle peuters (TOS-BP en TOS-P) hebben taalproductieproblemen op woord- en zinsniveau (zie Tabel 4). Peuters uit de TOS-P groep hebben een significant betere woordproductie dan peuters die ook taalbegripsproblemen hebben.
Tabel 4. Woord- en zinsproductie van peuters met een TOS.
Taalbegrip en taalproductie bij kleuters
De kleuters met een TOS hebben een gemiddeld woordbegrip (zie Tabel 5). Zij werden aangemeld voor specialistische ZG-zorg vanwege problemen in de taalproductie, waarbij vooral de verstaanbaarheid onvoldoende vooruit ging.
Tabel 5. Het woordbegrip van kleuters met een TOS.
Uit de afgenomen verteltaak blijkt dat kleuters met een TOS van 5;0 en 6;0 jaar significant kortere zinnen maken dan hun leeftijdsgenoten zonder TOS (zie Figuur 1). Zij hebben meer moeite met het maken van lange uitingen. Ook maken de kleuters nog te veel grammaticale fouten in hun zinnen (zie Figuur 2) en de zinnen bij het vertellen van een verhaal zijn onvoldoende complex. Zij maken nog te weinig gebruik van zinnen met een (complexe) bijzin (o.a. dat, omdat) om de samenhang van het verhaal te verwoorden. De kleuters van 4;0 jaar maken niet significant meer fouten dan hun leeftijdsgenoten zonder TOS. Alle kleuters in de onderzoeksgroep met een TOS hebben nog veel moeite met het vertellen van de plotstructuur van een verhaal en verwoorden minder verplichte verhaalelementen dan hun leeftijdsgenoten zonder TOS (zie Figuur 3).
Figuur 1. MLU bij kleuters met een TOS.
Figuur 2. Grammaticaliteit bij kleuters met een TOS.
Figuur 3. Plotstructuur bij kleuters met een TOS.
Communicatie in de thuissituatie
De ouders van kleuters met een TOS ervaren thuis geen grote algemene communicatie- en pragmatische problemen bij hun kind (zie Tabel 6). Als er naar de subschalen van de CCC-2-NL gekeken wordt, dan ervaren ouders wel vaak problemen in de spraakproductie, maar niet op andere taallagen, zoals semantiek of syntaxis.
Tabel 6. Resultaten van de vragenlijst CCC-2-NL bij kleuters met TOS.
Alle peuters met TOS (TOS-BP en TOS-P) hebben moeite met het benoemen van de woorden van de benoemtaak (zie Tabel 7), gemeten met het aantal woorden dat zonder fout wordt uitgesproken en met de PCC. De verschillen tussen beide groepen zijn klein. De beleving van ouders, gemeten met de vragenlijst ICS, met betrekking tot de verstaanbaarheid van hun peuter verschilt ook nauwelijks tussen de peuters met TOS-BP en TOS-P (zie Tabel 7).
Tabel 7. Gegevens verstaanbaarheid bij peuters met TOS.
De kleuters met een TOS hebben een grote achterstand in hun spraakklankontwikkeling in vergelijking met leeftijdsgenoten. Kinderen met een normale ontwikkeling hebben voor hun derde jaar de meeste klanken en klankcontrasten van het Nederlands verworven (Beers, 1995). Ruim de helft van de kleuters met een TOS heeft niet meer dan contrastgraad 2 van de vroeg-fonologische ontwikkeling bij de start van de behandeling verworven (zie Figuur 4). Kinderen met een normale taalontwikkeling verwerven deze contrastgraad voor hun tweede levensjaar. De kleuters met een TOS hebben dus een achterstand van ruim twee jaar op kinderen zonder een TOS. Het gemiddelde PCC in de groep kleuters met een TOS is 70% (SD 13). Ruim een kwart (29%) van de kleuters heeft minder dan 50% van de consonanten (medeklinkers) van de doelwoorden goed uitgesproken. De helft van de groep heeft tussen de 65 en 85% consonanten goed uitgesproken en maar 14% van de kinderen gebruikt meer dan 85% van de medeklinkers correct (zie Figuur 5).
Figuur 4. De behaalde contrastgraad in de spontane taal bij kleuters met een TOS.
Figuur 5. Het percentage consonanten correct (PCC) in de spontane taal bij kleuters met TOS.
Kleuters met een TOS hebben allen moeite met het leren van contrastgraden. Zij blijven ongeacht hun leeftijd steken op contrastgraad 1 (zie Figuur 6). Dit betekent dat het leren van de dorsale klanken (/k/ en /g/) en fricatieve klanken (/v/, /f/, /s/ en /z/) lastig is (contrastgraad 2 en hoger).
Figuur 6. Verworven contrastgraad per leeftijdsgroep.
Fonologische vereenvoudigingsprocessen
Bij kinderen met een normale fonologische ontwikkeling nemen de fonologische vereenvoudigingsprocessen af, naarmate zij meer fonemen verwerven (en dus een hogere contrastgraad verwerven). De kleuters met een TOS laten langer en meer fonologische vereenvoudigingsprocessen zien dan verwacht op basis van de behaalde contrastgraad: in hun spontane taal komt nog te veel clusterreductie en deletie van finale consonanten voor. In mindere mate komen ook de vereenvoudigingsprocessen ‘fronting’ (een achterklank wordt een voorklank, zoals ‘koe’ wordt ‘toe’, ‘stopping’ (een fricatieve klank wordt een plofklank, zoals ‘zon’ wordt ‘ton’) en ‘gliding’ (het vervangen van een /l/ of /r/ door een w/ of /j/, zoals ‘lopen’ wordt ‘jopen’) nog voor.
Het doel van dit onderzoek is om inzicht te krijgen in de talige en fonologische profielen van peuters en kleuters met een (vermoeden van) TOS die niet verstaanbaar spreken. Zij krijgen daarvoor specialistische ZG-behandeling bij Kentalis.
De peuters en de kleuters met TOS in beide onderzoeksgroepen hebben geen problemen met het woordbegrip behalve de peuters die naast taalproductieproblemen ook taalbegripsproblemen hebben. Op zinsniveau verschillen peuters met TOS-BP ook van de groep peuters met alleen taalproductieproblemen. Zij hebben ook een zwakker zinsbegrip. Dit is logisch omdat zij geselecteerd zijn op onvoldoende taalbegrip.
De taalproductie van alle peuters en kleuters die specialistische behandeling hebben gehad is zwak. Dit komt tot uiting in de verstaanbaarheid maar ook in de woord- en de zinsproductie. Veel jonge kinderen met een TOS hebben vaak ook fonologische problemen (Broomfield & Dodd, 2004). Recent Nederlands onderzoek laat zien dat peuters met een fonologische stoornis ook een achterblijvende woord- en zinsontwikkeling hebben (Keij & Ottow, te verschijnen, Ketelaar, Diender & Scheper, te verschijnen). Kinderen met een TOS lijken moeite te hebben met statistisch leren van regels voor de taalvorm en dus met het ontdekken en toepassen van regels voor morfosyntaxis. Dit zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor het gebruik van korte zinnen met grammaticale fouten (Leonard, 2014, Lammertink, 2020).
Veel jonge kinderen met een TOS hebben vaak ook fonologische problemen Kinderen met een fonologische stoornis lijken ook moeite te hebben met het leren en toepassen van regels voor klank- en woordvorming. Zij hebben meer moeite met het toepassen van morfologische regels als woordvormen complexer worden (Howland, Baker, Munro & McLeod, 2019). In huidig onderzoek kunnen de problemen met het statistisch leren ook (deels) een verklaring zijn voor de zwakke verstaanbaarheid van peuters met een TOS (TOS-BP en TOS-P). Hun fonologische ontwikkeling verloopt ernstig vertraagd. Ook de kleuters met TOS hebben een ernstig vertraagde fonologische ontwikkeling, maar zij werden doorverwezen omdat de fonologische ontwikkeling, ondanks logopedische behandeling, onvoldoende vooruitging. Veel van de kleuters hebben slechts contrastgraad 2 van de fonologische ontwikkeling bereikt, waardoor zij een achterstand van ruim twee jaar op de normale fonologische ontwikkeling hebben. De ontwikkeling van de contrasten dorsaal en fricatief verloopt moeizamer dan in de normale ontwikkeling en er komen meer problemen in de woordvorming voor. Kinderen met een TOS laten langer fonologische vereenvoudigingsprocessen zien (Bowen, 2009). De fonologische ontwikkeling van de peuters en kleuters is vergelijkbaar, evenals de PCC als maat voor de verstaanbaarheid.
De peuters en kleuters met TOS hebben een gemiddelde non-verbale intelligentie maar de non-verbale intelligentie is lager bij de peuters die ook taalbegripsproblemen hebben dan bij de peuters die alleen taalproductieproblemen hebben. Dit werd ook gevonden in eerder onderzoek bij peuters met TOS uit een behandelgroepen van de NSDSK, Auris en Pento (Kouwenberg, Vermeij, Spliet & Wiefferink, 2016).
De non-verbale intelligentie van de kleuters met TOS is hoger dan die van de peuters met TOS. Het verschil in non-verbale intelligentie tussen de peuters met taalbegripsproblemen is groter dan tussen de peuters en kleuters die alleen taalproductieproblemen hebben. De kleuters met een TOS en taalproductieproblemen kregen pas later in hun ontwikkeling specialistische behandeling. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de kleuters met een TOS meer spraken op zeer jonge leeftijd ondanks hun fonologische problemen en daardoor niet eerder doorverwezen zijn naar intensieve derdelijns zorg. De ouders van de groep kleuters met een TOS rapporteren vooral problemen in de spraakproductie en geen andere taalproblemen. De enkelvoudige problemen in de spraakontwikkeling kunnen een verklaring zijn voor de latere doorverwijzing van kleuters met TOS.
Huidig onderzoek is uitgevoerd met diagnostische gegevens van peuters en kleuters met een TOS die zijn verzameld in de klinische praktijk. Er is gedeeltelijk gebruik gemaakt van genormeerde onderzoeksinstrumenten, maar ook zijn instrumenten gebruikt die niet genormeerd zijn, omdat deze (nog) niet beschikbaar zijn. Het is belangrijk dat in de toekomst zoveel mogelijk genormeerde instrumenten gebruikt worden om de fonologische ontwikkeling bij kinderen met een TOS in kaart te brengen. Hierdoor kunnen de kinderen met een TOS in hun prestatie beter worden vergeleken met hun leeftijdsgenoten. Bij dit onderzoek zijn er geen spraak-motorische of andere vaardigheden betrokken die de verstaanbaarheid kunnen beïnvloeden. Recent onderzoek gaat in op het samengaan van de ontwikkeling van spraak-motorische vaardigheden, de perceptuele ontwikkeling en de fonologische ontwikkeling (Namasivayam, Coleman, O’Dwyer & van Lieshout, 2020). Mogelijk kan toekomstig onderzoek in de klinische praktijk meer inzicht geven in deze complexe relatie.
Dit onderzoek is mogelijk gemaakt met een subsidie van de Programmaraad (Sectorale ZG-expertise). Aan deze studie hebben veel mensen meegewerkt. Onze speciale dank gaat uit aan de leden van de projectgroep, te weten prof. dr. Ludo Verhoeven, dr. Margriet Groen, dr. Petra van Alphen, dr. Juliane Cuperus en dr. Lizet Ketelaars.
