Behandeling van niet tot nauwelijks sprekende peuters met een taalontwikkelingsstoornis

Inleiding

De relatie tussen fonologische en lexicale ontwikkeling 

Er is in de normale taalontwikkeling een sterke relatie tussen fonologie en het lexicon. De fonologische en lexicale ontwikkeling hebben invloed op elkaar. Klanken die het kind gebruikt in woorden en brabbels(a) zijn in de vroege taalontwikkeling de bouwstenen voor het leren van nieuwe woorden. Doordat het lexicon groeit leert het kind vervolgens weer nieuwe klanken en syllabestructuren (Stoel-Gammon, 2011). In de vroege taalontwikkeling selecteren en mijden veel kinderen woorden op basis van hun fonologische mogelijkheden (Davis et al., 2018; Stoel-Gammon, 2011; Schwartz & Leonard, 1982). Ze selecteren vooral woorden op basis van klinkers en medeklinkers aan het woordbegin en niet zozeer op basis van medeklinkers aan het eind van een woord (Davis et al., 2018). Daarnaast neemt kans op succesvolle imitatie van woorden toe wanneer het woord klanken bevat die het kind al gebruikt. Hoe vaker de klank gebruikt wordt door een kind, hoe groter de kans op succesvolle imitatie (Zamuner & Thiessen, 2018). 

Stapsgewijs leren kinderen articulatieplaatsen afwisselen 

In de vroege woordontwikkeling leren kinderen in eerste instantie woorden waarin alle consonanten en vocalen dezelfde articulatieplaats hebben (fase I). Vervolgens leren ze de articulatieplaats van de klinker af te wisselen ten opzichte van de begin- en eindmedeklinker, die dezelfde articulatieplaats hebben (fase II). Daarna leren ze stapsgewijs de articulatieplaats van de begin- en eindconsonant af te wisselen in woorden (fase III t/m V). Fikkert en Levelt (2008) beschrijven in hun ontwikkelingsonderzoek de stappen waarin kinderen steeds meer articulatieplaatsen leren afwisselen (zie kader 1).  

Uit verkennend onderzoek vanuit een masterscriptie (Van de Wiel, 2024)is een indicatie gevonden dat niet tot nauwelijks sprekende peuters met (een vermoeden) van TOS grofweg dezelfde stappen in Plaats van Articulatie-structuren (Place of Articulation, PoA) als in Fikkert en Levelt (2008) lijken te volgen. Het in kaart brengen van de PoA-structuren bij het kind om op basis daarvan doelwoorden te selecteren lijkt bruikbaar in de diagnostiek en behandeling van niet tot nauwelijks sprekende kinderen met TOS. Hierin heeft de articulatieplaats van de klinker in het woord een belangrijke en bepalende rol.

Het vroege lexicon in relatie tot de fonologie bij kinderen met TOS  

Er is nog weinig onderzoek gedaan bij kinderen met een TOS die niet tot nauwelijks spreken. In de praktijk wordt gezien dat deze kinderen vaak zeer weinig fonologische mogelijkheden hebben en een zeer klein productief lexicon. De beperkte fonologische mogelijkheden bij deze kinderen lijkt de groei van het productieve lexicon te remmen. Deze theorie wordt bevestigd in de literatuurstudie van Stoel-Gammon (2011). Ook wordt gezien dat deze kinderen vaak niet al hun fonologische mogelijkheden gebruiken. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met TOS met een productief lexicon van 25-75 woorden eerder woorden imiteren die initiale consonanten bevatten die voorkomen in de spontane taal van deze kinderen dan woorden met consonanten die niet voorkomen in de spontane taal (Leonard et al., 1982).

Onderzoeksvragen 

Op dit moment is nog niet bekend wat een effectieve behandeling is voor de peuters met TOS die niet tot nauwelijks spreken om zo snel mogelijk het productieve lexicon uit te breiden. Op basis van de literatuur en praktijkervaring lijkt het zinvol om bij de doelwoordselectie rekening te houden met de fonologische mogelijkheden van de kinderen. Door aan te sluiten bij de klanken en klankcombinaties (de PoA-structuren) die kinderen maken en gebruik te maken van de ontwikkelingsstadia van Fikkert en Levelt (2008) zou het productieve lexicon uitgebreid kunnen worden. Dit wordt een lexicaal-fonologische behandeling genoemd en is beschreven in Burger et al. (te verschijnen). Vanuit onderzoek en praktijkervaring lijkt de lexicaal-fonologische behandeling een effectieve aanpak, maar gefundeerd onderzoek ontbreekt nog.  

Met het huidige pilotonderzoek wordt antwoord gegeven op de volgende onderzoeksvragen: 

1. Hoe verloopt de lexicale ontwikkeling in relatie tot de fonologische ontwikkeling van niet tot nauwelijks sprekende peuters met een TOS?
2. Is een behandeling gebaseerd op Fikkert en Levelt (2008) doeltreffend om het lexicon van niet tot nauwelijks sprekende peuters met een TOS uit te breiden? 

De aanpak 

Wie deden er mee? 

Het pilotonderzoek is uitgevoerd op de vroegbehandeling TOS van Kentalis. Vroegbehandeling biedt groepsbehandeling om de communicatieve redzaamheid van peuters met een (vermoeden van) TOS te verbeteren. Inclusiecriteria voor deelname waren, het kind:  

1. bezoekt twee- of driedaagse TOS behandelgroep,  
2. heeft een ruwe score onder de 5 op de Schlichting Test voor Taalproductie-II, onderdeel Woordproductie,  
3. heeft een non-verbale intelligentie (SON-IQ) van 70 of hoger, 
4. is in staat om woorden de imiteren.  

Vervolgens werden kinderen met een productief lexicon groter dan 50 woorden bij de beginmeting niet geïncludeerd. Zeven kinderen werden aangemeld voor deelname aan het pilotonderzoek. Er werden twee kinderen niet geïncludeerd, omdat één kind een te groot productief lexicon had, en één kind de vroegbehandeling TOS van Kentalis verliet door het voorkomen van bredere ontwikkelingsproblemen.  

Onderzoeksmethode 

In Figuur 1 is de onderzoeksopzet van het pilotonderzoek weergegeven. Aan het begin (T0=beginmeting) van het onderzoek en na 12 weken behandeling (T1= eindmeting) werd de woord- en spraakproductie in kaart gebracht. Het aantal woorden in het productieve lexicon werd gemeten middels de Nederlandse CDI Woorden en Gebaren (N-CDI; Zink I & Lejaegere, 2002). De spraakproductie werd in kaart gebracht middels een benoemtaak bestaande uit 48 afbeeldingen. Deze taak bestond uit de 35 CV-, CVC-, VC-woorden uit ‘Set A Basisset’ van De Spraakmaker (Deelkracht Projectgroep Spraakmakend Junior, 2024) gecombineerd met 17 woorden uit ‘set D Vroeg-fonologische ontwikkeling’. Aan deze set werden 3 woorden (ja, nee, map) toegevoegd, zodat er een goede afspiegeling in PoA-structuren van de klanken in de benoemtaak aanwezig was. Daarnaast heeft de logopedist een lijst met uitingen van het kind opgeschreven en aangeleverd. Spontane uitingen van de woordenlijst zijn gebruikt voor het opstellen van de doelwoordenlijst en niet gebruikt in verdere analyses. Gegevens over meertaligheid, intelligentie, taalvaardigheid en gediagnostiseerde ontwikkelingsstoornissen (anders dan TOS) werden verzameld middels dossiergegevens van het kind. 

Van diagnostiek naar behandeling 

Van het kind werden maximaal 100 uitingen geanalyseerd en gecodeerd aan de hand van de PoA-structuren volgens Fikkert en Levelt (2008). Vervolgens werd er voor maximaal 6 initiale consonanten een doelwoordenlijst opgesteld. Deze doelwoorden omvatte woorden met PoA-structuren die exact aansluit bij de PoA-structuren die het kind van de betreffende klank kon maken (zie kader 2). Er werd hierbij geen onderscheid gemaakt tussen stemhebbende en stemloze klanken, dus doelwoorden met bijvoorbeeld de /p/ en /b/ werden in het behandelplan samengenomen. De behandelend logopedist van het kind ontving deze doelwoordenlijst maximaal één week na het aanleveren van de beginmeting. 

Alle kinderen uit het pilotonderzoek gingen twee of drie dagen naar de vroegbehandeling TOS van Kentalis, waar zij naast groepsbehandeling twee keer per week individuele logopedie kregen. Tijdens de individuele logopedie kregen zij gedurende 12 weken lexicaal-fonologische behandeling zoals beschreven in Burger et al. (te verschijnen), bestaande uit een auditief-visueel bombardement en het uitlokken van de doelwoorden uit de doelwoordenlijst. Het auditief-visuele bombardement betreft een video-opname waarin de logopedist het doelwoord veelvuldig met wisselende intonaties modelleert en de betekenis ervan laat zien met concreet materiaal.  Bij het uitlokken van doelwoorden biedt de logopedist wederom het doelwoord veelvuldig aan in een voor het kind aantrekkelijke en interessante activiteit. De logopedist zet verschillende uitlokkende technieken in om zoveel mogelijk producties uit te lokken (bijv. een levendige intonatie, wachten of een vraag stellen). De logopedist kreeg bij aanvang van de behandeling een mondelinge uitleg over het behandelplan en de lexicaal-fonologische behandeling.

Resultaten 

Deelnemers 

Vijf niet tot nauwelijks sprekende peuters met (een vermoeden van) TOS van 3;03-4;00 jaar deden mee aan het onderzoek. Alle kinderen hadden een gemiddelde intelligentie. Een van de kinderen had een afwijking op een gen, waarvan het effect op de ontwikkeling onbekend is. Het geslacht, de leeftijd en de taalprofielen van de kinderen staan weergegeven in Tabel 1.

Lexicale ontwikkeling in relatie tot de fonologische ontwikkeling 

Na 12 weken lexicaal-fonologische behandeling laten vier van de vijf kinderen een vergelijkbare groei zien in hun productieve lexicon. Het lexicon van deze kinderen neemt met 14 tot 25 woorden toe. Dit is een gemiddelde toename van 53,8% ten opzichte van de beginmeting. Kind 4 liet een grotere groei zien, zij ging 79 woorden meer gebruiken. Dit was een toename van 161,2%. De toename in het productieve lexicon is weergegeven in Figuur 2. 

In Tabel 2 zijn de fonologische en lexicale productiemogelijkheden van de vijf kinderen weergegeven op basis van de benoemtaak. Alle kinderen lijken na 12 weken behandelen ongeveer hetzelfde aantal verschillende initiale en finale consonanten te gebruiken als bij de beginmeting. Ze gebruiken spontaan gemiddeld 5,4 (range 2-10) nieuwe PoA-structuren. Kinderen groeiden met name in de PoA-structuren uit fase I en fase II (waarin de articulatieplaats van de consonanten gelijk blijft), en in mindere mate op de PoA-structuren uit Fase III, IV, V (waarin de articulatieplaats van de consonant afgewisseld moet worden).  

Kind 1, 3 en 4 laten een toename zien in het spontaan benoemen op de benoemtaak. Kind 2 laat hierin een minimale toename zien en bij kind 5 was er geen verschil in het spontaan benoemen tussen T0 en T1. In het imiteren is er bij kind 1, 3 en 4 een afname van het imiteren, hier vindt een verschuiving plaats van imiteren naar spontaan benoemen. Bij kind 2 en 5 is er een toename in het imiteren, deze kinderen gaan niet tot nauwelijks meer spontaan benoemen, maar de imitatiemogelijkheden nemen wel toe.

In Figuur 3 staan het aantal spontane woordproducties van behandelde en niet-behandelde klanken op de benoemtaak weergegeven. Gemiddeld benoemen de kinderen spontaan 4,2 woorden (range 0 tot 11) meer met behandelde consonanten en 0,4 woorden meer met niet-behandelde consonanten (range -1 tot 4). Bij kind 1, 3, 4 en 5 is er een toename in het spontaan benoemen van woorden die aansluiten bij de behandelde consonanten. Kind 2 laat geen toename zien in het spontaan benoemen van woorden met behandelde consonanten.  

Kind 1, 2, 3 en 5 laten een vergelijkbare groei zien in de omvang van het productieve lexicon en het aantal nieuwe PoA structuren (zie figuur 2 en tabel 2). Kind 4 laat een grotere toename zien in zowel de omvang van het productieve lexicon als het aantal nieuwe PoA structuren. Wanneer gekeken wordt naar het spontaan benoemen van woorden met de behandelde klanken in de benoemtaak is er bij kind 1 en 5 een grotere toename te zien dan bij kind 3 en 5. Bij kind 2 blijft het aantal woorden gelijk (zie figuur 3).

Discussie en conclusie 

Alle kinderen (N = 5) laten na 12 weken lexicaal-fonologische behandeling groei zien in hun productieve lexicon. Vier van de vijf kinderen laten een vergelijkbare groei zien (een gemiddelde toename van 53,8%). Eén kind laat een veel grotere groei zien (toename van 161,2%). De vier kinderen die een vergelijkbare groei van het productieve lexicon laten zien, laten verschillen zien in hun fonologische ontwikkeling.  

Het kind met de grootste toename in het productieve lexicon, had bij de start van de behandeling het grootste lexicon en imiteerde veel woorden. Ook waren er al veel verschillende PoA-structuren die zij gebruikte. Echter, dit beeld was vergelijkbaar met twee andere kinderen, die minder groei lieten zien in het productieve lexicon. Er is geen duidelijke verklaring waarom één kind zoveel meer groeide in het productieve lexicon dan de andere twee kinderen. Dit komt overeen met praktijkervaring, waarin gezien wordt dat er kinderen zijn die zeer snel profiteren van een lexicaal-fonologische behandeling en een zeer snelle toename van het productieve lexicon laten zien en kinderen waarbij de groei van het lexicon zeer traag verloopt.  

De kinderen die het meest groeien in nieuwe PoA-structuren en spontaan benoemen van woorden met behandelde consonanten zijn de drie (kind 1, 3, 4) meertalige kinderen met taalbegripsproblemen. Vanuit de literatuur is bekend dat kinderen met zowel taalbegrips- en taalproductieproblemen hardnekkigere problemen hebben en een minder goede prognose. Het is opvallend, dat juist deze kinderen meer groei laten zien in de fonologische ontwikkeling. Mogelijk zijn deze kinderen zich minder bewust van hun taalproductieproblemen, waardoor ze gemakkelijker tot imitatie komen en daarmee ook hun fonologische ontwikkeling verbetert. De factor spraakmotoriek is in het pilotonderzoek niet in kaart gebracht is. De kinderen die minder vooruitgaan in de fonologische ontwikkeling zouden mogelijk onderliggend meer spraakmotorische problemen kunnen hebben.  

Conclusie & aanbevelingen 

De uitkomsten van het pilotonderzoek geven een voorzichtige eerste aanwijzing dat kinderen groeien in hun productieve lexicon na het krijgen van lexicaal-fonologische behandeling, waarbij doelwoorden geselecteerd worden die exact aansluiten bij de klanken en klankcombinaties (PoA-structuren, volgens Fikkert & Levelt, 2008) die de kinderen gebruiken. 

Door het ontbreken van een controleconditie weten we nog niet of deze groei toe te wijzen is aan de behandeling. Er is meer onderzoek nodig bij een grotere groep kinderen die niet tot nauwelijks spreken met (vermoeden van) TOS. Deze kinderen moeten langer gevolgd worden waarbij de lexicaal-fonologische behandeling vergeleken wordt met een controlebehandeling om te kunnen beoordelen of deze manier van behandelen effectief is voor het uitbreiden van het productieve lexicon. 

Dankwoord 

Wij danken alle ouders, kinderen en behandelaren van de vroegbehandeling TOS van Kentalis voor hun deelname aan het project. 

Huidig onderzoek is uitgevoerd vanuit subsidie van het Radboud TOS Fonds. Binnen dit project is ook onderzoek gedaan door Mandy van de Wiel (logopedist, klinisch linguïst) in het kader van haar masterscriptie aan de Rijksuniversiteit Groningen naar de relatie tussen de fonologische en lexicale ontwikkeling bij niet tot nauwelijks sprekende kinderen met een vermoedelijke taalontwikkelingsstoornis. Wij danken Mandy voor haar waardevolle bijdrage aan het project.