Doeltreffende behandeling bij TOS

Behandelaanbod 

Kinderen met TOS die de Vroegbehandeling van Kentalis bezoeken, krijgen gedurende maximaal negen maanden een breed behandelprogramma aangeboden. Afhankelijk van de ernst en aard van de problematiek krijgen kinderen twee of vier dagdelen groepsbehandeling. Kinderen met een expressieve TOS komen twee dagdelen en kinderen met een receptieve- en expressieve TOS komen vier dagdelen naar de Vroegbehandeling. Deze laatste groep kinderen heeft door hun begripsproblemen meer stimulatie nodig om taal te leren.

Binnen ‘Jules voor TOS’ wordt naast de communicatie en taalontwikkeling ook de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling gestimuleerd

De groepsbehandeling met de methodiek ‘Jules voor TOS’ is onderdeel van het brede programma en wordt aangeboden door een logopedist en een pedagogisch behandelaar. Daarnaast wordt intensief ingezet op het gehele systeem van het kind. Ouders krijgen binnen de methodiek ‘Jules voor TOS’ psycho-educatie aangeboden, waarin zij leren wat een TOS inhoudt en hoe deze stoornis door kan werken op de gehele ontwikkeling van hun kind. Ook worden ouders gestimuleerd in hun communicatie en taalvaardigheid in interactie met hun kind, waarbij ouders leren om zoveel mogelijk taalstimulerende strategieën in te zetten. De pedagogisch medewerkers in de kinderopvang krijgt eveneens informatie over TOS en handvatten hoe zij het kind het beste kunnen helpen en stimuleren in de communicatie.  

Behandeling met ‘Jules voor TOS’  

‘Jules voor TOS’ is ontwikkeld voor kinderen met TOS van 2;6-5;0 jaar om taal in interactie met anderen te leren en zo de communicatieve redzaamheid te stimuleren, die mogelijk later tot een betere communicatieve participatie kan leiden. ‘Jules voor TOS’ richt zich deels op het verminderen van de communicatie- en taalproblemen en deels op systematisch ondersteuning bieden aan de omgeving van het kind. Binnen ‘Jules voor TOS’ wordt naast de communicatie en taalontwikkeling ook de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling gestimuleerd.  

‘Jules voor TOS’ bestaat uit 12 thema’s waarin taal leren vanuit ervaren de basis is. Binnen deze thema’s wordt er met verschillende activiteiten aan alle taaldomeinen gewerkt. Hierbij worden de principes van communicatieve taaltherapie [4, 7], ervaringsgericht leren [4] en de vier principes van woord leren - voorbewerken, semantiseren, consolideren en controleren - uit het viertaktmodel als uitgangspunten genomen [13, 14]. Er is deels gebruik gemaakt van materialen uit de totaalmethode Dag Jules! [16]. Daarnaast zijn binnen de 12 thema’s voor alle woorden uit de woordclusters (woorden die in betekenis vaak samen voorkomen) binnen ‘Jules voor TOS’ afbeeldingen getekend door illustrator Iris Boter. Deze afbeeldingen zijn opgenomen in de visualisatie van de woordclusters. 

In Afbeelding 2 is het woordcluster ‘naar boven en naar beneden’ afgebeeld binnen het thema ‘Ik ga slapen’. Tijdens het voorbewerken van de concepten gaan de kinderen zelf ervaren hoe het is om op een trap naar boven en naar beneden te gaan. Hierbij biedt de logopedist de woorden herhaald aan tijdens het lopen. Daarna komen de concepten ‘naar boven’ en ‘naar beneden’ via verschillende vormen (o.a. liedjes, verhaaltjes, spelletjes) terug bij het semantiseren, consolideren en controleren, waarbij Afbeelding 2 als visualisatie gebruikt wordt.

In ‘Jules voor TOS’ komen alle taaldomeinen aan bod: fonologie, semantiek/lexicon, morfosyntaxis en pragmatiek. De expertise van de behandelaren is nodig om te bepalen op welk taaldomein en op welk taalniveau ingezet wordt tijdens de activiteiten vanuit ‘Jules voor TOS’. Naast alle activiteiten binnen de methodiek is er ook gedurende alledaagse momenten (bv. fruit eten of naar de wc gaan) aandacht voor verschillende taaldomeinen, bijvoorbeeld de morfosyntaxis of de communicatieve functies. Ook is er binnen de methodiek aandacht voor de transfer van de doelen naar de thuissituatie met ‘Thuis met Jules voor TOS’. Hierin krijgen ouders per thema handvatten wat zij thuis kunnen doen met hun kind (zie Afbeelding 3 en 4).    

Evalueren van behandelresultaten  

In de periode van 2016-2018 kregen kinderen op de Vroegbehandeling van Kentalis twee of vier dagdelen behandeling. De data van deze periode zijn gebruikt voor het meten van de doeltreffendheid van de groepsbehandeling. Het huidige aanbod groepsbehandeling betreft twee of drie dagdelen, aangezien vier dagdelen voor jonge kinderen met TOS als erg belastend werd ervaren door de kinderen zelf en de ouders.  

Binnen de Vroegbehandeling wordt gewerkt met een Routine Outcome Monitoring (ROM) protocol om de behandelresultaten te kunnen evalueren. Er wordt standaard een voormeting (vooraf aan de groepsbehandeling) en een nameting (na afloop van de groepsbehandeling) uitgevoerd. Ook vindt er vaak drie maanden na start van de behandeling een tussenmeting plaats. De behandeling duurt maximaal negen maanden.

In Tabel 1 is te zien hoe de meetset er bij de verschillende meetmomenten uitziet. Er worden tijdens de behandelperiode gegevens over de taalontwikkeling en het gedrag van het kind met TOS verzameld. De taaltesten die bij het kind worden afgenomen zijn:  Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT-III-NL) [5], Schlichting Test voor Taalbegrip en Schlichting Test voor Taalproductie-II-NL (onderdelen woordontwikkeling en zinsontwikkeling) [9, 10]. De gedragsvragenlijsten die gebruikt worden zijn de Child Behavior Checklist (CBCL) [1, 2], ingevuld door de ouders van het kind (zie Tabel 1).  

Participanten  

Aan het onderzoek deden 110 jonge kinderen mee met TOS die de Vroegbehandeling van Kentalis tussen 2016-2018 hebben afgerond. Uit het cohort geselecteerde kinderen (N = 1160) waren van deze groep kinderen (N = 110) alle scores van de taaltesten en de gedragsvragenlijsten bij de voor- en de nameting beschikbaar. De gemiddelde leeftijd van de kinderen is 3;6 jaar en bestaat uit 78 jongens en 32 meisjes. Het betreft zowel eentalige (71%) als meertalige (29%) kinderen, die getest zijn met Nederlandstalige taaltesten. Van deze groep hebben 105 kinderen een niet-talig intelligentiequotiënt (IQ) boven de 80 (96%), gemeten met de SON-R 2-8. Vijf kinderen hebben een niet-talig IQ tussen de 70-79 (4%).  

Het taalprofiel van de kinderen bepaalt de behandelintensiteit van de Vroegbehandeling: 41 kinderen hebben vooral expressieve taalproblemen en bezoeken de tweedaagse groepsbehandeling (37%); 69 kinderen hebben receptieve én expressieve taalproblemen en gaan naar de vierdaagse behandelgroepen (63%). Bij 10 kinderen is er sprake van bijkomende problemen en is er naast de TOS ook sprake van een vermoeden van ASS (9%).  

In de analyse willen we kijken of kinderen met een verschillend taalprofiel (receptief-expressief of alleen expressief) ook een andere groei laten zien op talig gebied.  

Resultaten: statistische analyse                                     

Voor de resultaten van de ROM meting hebben we 110 kinderen met TOS onderzocht. In Figuur 1 is te zien dat kinderen met een expressieve TOS tijdens de voormeting op het begrijpen van woorden en zinnen gemiddeld een standaardscore hoger dan 85 behalen en dus binnen de normale range presteren. Voor de productie van woorden en zinnen valt de gemiddelde score beneden de normale range. Figuur 1 laat de vooruitgang van de kinderen in hun taalontwikkeling zien tussen de voormeting (VM) en de nameting (NM). De groep kinderen met een expressieve TOS heeft na behandeling een significant hogere taalproductie. Na behandeling zijn de woordproductie (WQ: VM M=77,42; NM M=100,14) (p<.001) en de zinsproductie (ZQ: VM M=74,18; NM M=83,36) (p<.000) significant verbeterd (zie Figuur 1). Hetzelfde resultaat wordt gevonden voor het taalbegrip (TBQ: VM M=90,90; NM M=97,00) (p<.000) en woordbegrip (WBQ: VM M=97,22; NM M=102,30) (p<.000).  

In Figuur 2 zijn de resultaten op de voor- en nameting van 69 kinderen met een receptieve en expressieve TOS gepresenteerd (gecombineerde taalproblemen). Bij de voormeting hebben de kinderen als groep een benedengemiddeld woord- en taalbegrip en een benedengemiddelde woord- en zinsproductie. Deze groep kinderen heeft na behandeling een significant hoger taalbegrip (TBQ: VM M=69,38; NM M=83,17) (p<.000) en woordbegrip (WBQ: VM M=79,07; NM M=89,48) (p<.000). Hetzelfde resultaat wordt gevonden voor de taalproductie. Na behandeling zijn de woordproductie (WQ: VM M=63,02; NM M=79,72) (p<.000) en de zinsproductie (ZQ: VM M=71,98; NM M=76,58) (p<.000) significant verbeterd (zie Figuur 2). 

In Figuur 3 zijn de scores van de voor- en nameting op de gedragsvragenlijst (CBCL) te zien, zoals deze door ouders is ingevuld over hun kind in de thuissituatie. Een score van 60 tot 63 ligt in het klinisch grensgebied, een hogere score ligt in het klinisch gebied. Geen enkele gedragsscore van de groep kinderen valt in het klinische gebied. Alleen de gemiddelde scores voor ASS problemen en pervasieve ontwikkelingsproblemen liggen bij de voormeting op de grens, respectievelijk 60,38 en 60,37.

Opvallend is dat kinderen na de behandeling significant groeien in het begrijpen en produceren van taal

Na de behandeling laten de kinderen een significante afname zien van de volgende gedragingen: agressief gedrag (p=.010), ASS problemen (p=.005), affectieve problemen (p=.006), oppositioneel-opstandig gedrag (p=.006), pervasieve ontwikkelingsproblemen (p=.042), externaliserende problemen (p<.001), internaliserende problemen (p=.001), slaapproblemen (p=.006), stressproblemen (p=.040) en de totale score (p<.001). De relatief hoge scores voor ASS-problemen en pervasieve ontwikkelingsproblemen liggen nu onder de klinische grens van 60, respectievelijk 58,34 en 58,87 (zie Figuur 3). 

Discussie   

Huidig onderzoek beschrijft de kenmerken van 110 peuters met TOS die Vroegbehandeling bij Kentalis krijgen. De kinderen met een expressieve TOS hebben vooral problemen met de woord- en zinsproductie en de kinderen met een receptieve en expressieve TOS hebben daar ook begripsproblemen bij. Er komen bij kinderen gedragsproblemen voor, maar bij de meeste kinderen zijn de problemen in hun gedrag niet van die omvang dat zij in het ‘klinisch gebied’ vallen. Aan het einde van de behandeling zien we dat specifieke gedragingen van peuters bij aanvang van de Vroegbehandeling zoals ‘externaliserend gedrag’, afnemen. 

Opvallend is dat kinderen na de behandeling significant groeien in begrijpen en produceren van taal. Vergelijkbare resultaten vinden collega’s van NSDSK bij het monitoren van de groei van hun peuters op de groepsbehandeling [15]. In dit onderzoek is onderscheid gemaakt tussen kinderen jonger en ouder dan 36 maanden. Beide groepen kinderen gaan significant vooruit op taalbegrip en taalproductie.  

Kinderen met TOS met problemen in hun taalbegrip zouden moeilijker kunnen groeien in hun taalproductie [3, 6]. Huidig onderzoek laat zien dat peuters met TOS en gecombineerde taalproblemen naast de groei in woordbegrip en taalbegrip ook statistisch hogere scores halen in hun taalproductie (woord- en zinsontwikkeling).    

Kinderen met gecombineerde taalproblemen hebben hardnekkigere taalproblemen dan kinderen met alleen expressieve problemen

Kinderen met een expressieve TOS hebben na de behandelperiode gemiddeld een significant hogere score in hun taalbegrip (woord- en zinsbegrip), ook al zijn de scores bij aanvang al binnen de normale range. De groei in woord- en zinsproductie van deze kinderen is ook statistisch significant, waarbij de woordproductiescore nog binnen de normale range valt, maar de zinsontwikkeling benedengemiddeld blijft. Dit past in het beeld dat de problemen in de morfosyntaxis hardnekkig zijn bij kinderen met TOS en het voor hen moeilijk is om hun achterstand in te halen [6]. Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op welke elementen voor deze groei in productieve morfosyntaxis zorgen. In deze studie halen de kinderen met een expressieve TOS als groep nog steeds geen gemiddelde score op zinsproductie (achterstand). Deze groei blijft achter bij de ontwikkeling van hun woordproductie, waardoor hun mogelijkheden voor communicatieve participatie nog beperkt blijven.   

Bij de kinderen met een receptieve en expressieve TOS is na behandeling ook het woord- en zinsbegrip en de woordproductie statistisch significant toegenomen, al halen zij lagere scores dan de kinderen met een expressieve TOS. Deze resultaten laten zien dat hun zinsbegrip dus veranderbaar is. Het is nog niet duidelijk of behandeling met de methodiek Jules voor TOS hier voor verantwoordelijk is en welke elementen in de behandeling zouden kunnen zorgen voor de groei in het woord- en zinsbegrip. In vervolgonderzoek zouden de peuters met TOS vergeleken kunnen worden met een controlegroep, om te bepalen of het hier gaat om werkelijke groei door de behandeling. 

De verschillen in groei (absolute verschilscores tussen voor- en nameting) van beide groepen kinderen (expressief en receptief-expressief) zijn ook deels te verklaren.² De kinderen met een expressieve TOS hebben al bij de voormeting een gemiddelde receptieve taalontwikkeling en laten wel groei zien, maar deze is minder groot dan bij de kinderen met gecombineerde taalproblemen. Bij de groep kinderen met gecombineerde taalproblemen was er meer groei mogelijk. Voor woord- en zinsproductie laten de kinderen met een expressieve TOS juist meer groei zien dan de kinderen met gecombineerde taalproblemen. Zij halen als groep na de behandeling een woordproductiescore in de normale range (tussen de 85 en de 115), terwijl de kinderen met gecombineerde taalproblemen na behandeling nog steeds een score beneden de normale range hebben. Dit resultaat onderschrijft het feit dat kinderen met gecombineerde taalproblemen hardnekkiger taalproblemen hebben dan kinderen met alleen expressieve problemen. De groei in de woordproductie is in beiden groepen het grootst. Dit resultaat sluit aan bij de bevindingen van Law et al. [6], dat kinderen zich op woordenschat het meest ontwikkelen tijdens de interventie bij de Vroegbehandeling.  

Conclusie 

De groep kinderen met TOS op de Vroegbehandeling van Kentalis groeit significant op alle onderzochte taaldomeinen. Doordat de kinderen meer taal begrijpen en meer mogelijkheden hebben om woorden en zinnen te gebruiken, is de kans groot dat de communicatieve redzaamheid en participatie van deze kinderen toeneemt. Deze is echter niet gemeten. In een vervolgonderzoek zou het aan te bevelen zijn om de communicatieve redzaamheid en participatie in de testbatterij op te nemen. 

¹ De kinderen van de behandelgroep die aan het onderzoek deelnamen, hadden een diagnose TOS of ‘een vermoeden van’ TOS. In dit artikel schrijven de onderzoekers over ‘kinderen met TOS’ en bedoelen hiermee alle kinderen die bij deelname aan het onderzoek TOS of ‘een vermoeden van’ TOS hadden.  

² De groepen zijn vergeleken op basis van verschillen in absolute getallen, deze vergelijking is niet statistisch getoetst.