Taalproblemen bij kinderen met een taalontwikkelingsstoornis (TOS) gaan vaak gepaard met een afwijkende ontwikkeling van de executieve functies, de sociale cognitie en een verhoogde kans op sociaal-emotionele problemen. Deze problemen veranderen in aard en ernst gedurende de levensloop. Hier beschrijven we met behulp van een kort literatuuroverzicht en een casus de opzet voor een nieuwe studie vanuit het Deelkracht onderzoek ‘TOS profiel in de tijd’ (www.Deelkracht.nl). In dit stuk bespreken we wat er al bekend is over de talige, cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen en jongeren met TOS, maar ook wat we nog niet weten. Dit vormt een vertrekpunt voor de studie van TOS profiel in de tijd.
Martin is een rustige jongen van zestien jaar die in de derde klas van het VMBO zit (kaderberoepsgerichte leerweg). Er is rond vierjarige leeftijd een taalontwikkelingsstoornis (TOS) gediagnosticeerd.
Als peuter had Martin al problemen met het begrijpen en produceren van taal. Nadat hij behandeling had gevolgd op een behandelgroep, werd de diagnose TOS gesteld. Hij had in de behandelgroep voldoende vooruitgang laten zien om te kunnen starten in regulier onderwijs en kreeg ambulante begeleiding op school.
Tijdens de kleutertijd bleef er echter sprake van forse problematiek in de spraaktaalontwikkeling. Deze kenmerkte zich door matige verstaanbaarheid, een zeer beperkte woordenschat en problemen met de zinsbouw. In de onderbouw van de basisschool kwam Martin moeilijk mee met de routines van de klas en kon hij de les verstoren doordat hij vaak onrustig was. Tijdens het buitenspelen en de gymles had hij soms woede-uitbarstingen. Ook had hij snel ruzie met klasgenoten. Martin had op school concrete aansturing nodig om aan het werk te kunnen gaan en blijven. De ouders van Martin konden hem begrijpen. Thuis was hij rustig en speelde hij regelmatig met zijn broertjes.
Vanaf de tweede helft van de basisschool begon Martin in de klas steeds meer te spreken en in losse woorden en korte zinnen antwoord te geven op vragen. Zijn taalbegrip was nog steeds zeer zwak, waardoor hij informatie miste, niet zelfstandig aan het werk kon en moeite had met het volgen van groepsgesprekken. Het lukte hem vaak niet om zijn aandacht bij de uitleg te houden en hij kreeg zijn opdrachten vaak niet op tijd af. Martin kreeg op de basisschool intensieve en verlengde instructie, extra herhaling en meer leertijd. Buiten schooltijd ging Martin graag voetballen met zijn broertjes en zat hij op een voetbalclub.
Op dit moment lijkt Martin zich te schamen voor zijn taalproblemen. Hij is verlegen, geremd en trekt zich terug. Martin durft in de klas geen vragen te stellen en in de pauzes op school zit hij meestal alleen. Het lukt hem om contact te maken, maar hij wordt hierin wel belemmerd door zijn zwakke taalvaardigheid. Gesprekken met medeleerlingen gaan te snel en kosten hem erg veel energie. Hierdoor is het contact met medeleerlingen minimaal en werkt Martin liever alleen. Hij heeft veel moeite met het plannen van zijn schoolwerk en krijgt hierbij extra ondersteuning. Martin voetbalt nog steeds graag, maar na de trainingen gaat hij het liefst meteen naar huis.
De ouders van Martin maken zich zorgen over zijn toekomst; zal hij in staat zijn een baan te vinden en te houden? In hoeverre zal Martin in staat zijn om zelfstandig te functioneren en een eigen sociaal leven op te bouwen?
Net zoals Martin kunnen kinderen, adolescenten en jongvolwassenen met TOS gedurende de levensloop met verschillende problemen geconfronteerd worden op communicatief, sociaal-emotioneel en cognitief vlak. Een taalontwikkelingsstoornis (TOS) wordt vaak al op jonge leeftijd gesignaleerd en de diagnose TOS wordt vaak rond het vijfde levensjaar gesteld. Volgens (inter)nationale schattingen komt een TOS bij ongeveer 7% van de kinderen voor [31]. Een TOS wordt gekenmerkt door ernstige spraak- en/of taalproblemen [25]. Deze problemen kunnen zich voordoen in verschillende domeinen van de taalontwikkeling (fonologie, semantiek, morfosyntaxis en pragmatiek) [18], en zowel in het begrijpen als het produceren van taal. De taalproblemen kunnen niet primair verklaard worden door neurologische, sensorische of psychiatrische problemen of een verstandelijke beperking [6, 8].
Naast de taalproblemen is er bij kinderen met TOS vaak ook sprake van een afwijkende ontwikkeling in andere cognitieve domeinen en een verhoogd risico op problemen in het sociaal-emotioneel functioneren [bv. 33, 36, 42, 44]. Kinderen met TOS hebben vaker executieve functie problemen dan kinderen zonder TOS [bv. 17, 33]. Ook zijn er vanuit verschillende onderzoeken aanwijzingen voor problemen in de ontwikkeling van de sociale cognitie bij kinderen met TOS [bv. 1, 2, 3, 42]. Sociale cognitie verwijst naar de psychologische processen die mensen in staat stellen om hun sociale omgeving te begrijpen en analyseren. Bij de sociale cognitieve vaardigheden zijn ook pragmatische vaardigheden belangrijk voor een goede sociale communicatie.
Problemen in deze verschillende cognitieve ontwikkeldomeinen (taal, executieve functies en sociale cognitie) kunnen een grote impact hebben op het dagelijks functioneren. Zo speelt niet alleen de taalvaardigheid, maar mogelijk ook de ontwikkeling van de executieve functies een rol bij de schoolprestaties van kinderen [bv. 45]. Ook kunnen zowel taalproblemen als sociale cognitieproblemen en executieve stoornissen mogelijk de sociale en emotionele ontwikkeling belemmeren [3, 40]. Daarnaast bepalen de leeftijd, de ontwikkelfase en de omgeving waarin het kind zich bevindt voor een deel hoe deze problemen tot uiting komen in het dagelijks leven [39].
Problemen in cognitieve ontwikkeldomeinen kunnen een grote impact hebben op het dagelijks functioneren
Zo worden in verschillende ontwikkelfasen en omgevingen (bijvoorbeeld thuis of op school) andere eisen gesteld aan het kind (zie casus Martin), en kunnen factoren zoals de (non-verbale) intelligentie, sociaaleconomische status van de ouders of een meertalige achtergrond een rol spelen in de ontwikkeling van het kind [39]. Het doel van het onderzoeksproject ‘TOS profiel in de tijd’ is meer inzicht te krijgen in de problemen van de ontwikkeling bij TOS op het gebied van taal, executieve functies, sociale cognitie en sociaal-emotioneel functioneren en de relaties daartussen in zes verschillende leeftijdsgroepen. Omdat taalproblemen bij kinderen met een TOS op de voorgrond staan, wordt vaak ingezoomd op de problemen in het talige domein. Er zijn dus ook aanwijzingen dat de taalproblemen bij TOS vaak gepaard gaan met problemen in andere cognitieve ontwikkeldomeinen en het sociaal-emotioneel functioneren. We gaan hier in het onderzoek verder op in. Hieronder beschrijven we kort de aanleiding van het onderzoeksproject aan de hand van de literatuur; vervolgens wordt de onderzoeksopzet voor de studie beschreven.
Vanuit de literatuur over problemen in de domeinen executieve functies, sociale cognitie en sociaal-emotioneel functioneren bij kinderen met TOS geven we in hoofdlijnen weer wat hierover bekend is . Kinderen met TOS kunnen problemen hebben met het executief functioneren [14, 17, 19, 33]. Executief functioneren is een parapluterm voor cognitieve functies die nodig zijn voor het aansturen van denken en gedrag, zoals aandacht, inhibitie, werkgeheugen, flexibiliteit en planning. Het werkgeheugen wordt onderverdeeld in het verbale (fonologische) en het non-verbale (visuospatiële) werkgeheugen. Het is nog niet duidelijk of kinderen met TOS uitsluitend problemen ondervinden met het verbale werkgeheugen, of dat ook het non-verbale werkgeheugen is aangedaan. Onderzoek heeft wel laten zien dat met name het verbale werkgeheugen van kinderen met TOS zwak is [43]. Vanuit verschillende studies met kinderen met en zonder TOS zijn er aanwijzingen dat er in de ontwikkeling een relatie is tussen taalvaardigheden en executieve functies [bv. 9, 15, 23, 43].
Het is nog onduidelijk hoe executieve functies bij TOS gerelateerd zijn aan de taalproblemen
Het is nog onduidelijk hoe de executieve functies van kinderen met TOS precies gerelateerd zijn aan hun taalproblemen. Eén mogelijkheid is dat dat kinderen met TOS problemen hebben met het verwerven van taal door beperkingen in het executief functioneren [bv. 24, 29, 37, 43]. Een tweede mogelijkheid is dat kinderen met TOS moeite hebben met executief functioneren omdat ze minder goed in staat zijn om taal te gebruiken ter ondersteuning, bijvoorbeeld door te verbaliseren welke stappen ze moeten nemen om een taak te volbrengen [27, 34, 40]. Een derde mogelijkheid is dat problemen in beide domeinen (taal en executief functioneren) het gevolg zijn van een gedeelde onderliggende oorzaak [7].
Ook in het domein van de sociale cognitie (het verwerken van informatie over sociale situaties) ondervinden veel kinderen met TOS problemen. Theory of Mind (het vermogen om te begrijpen dat anderen, net als jijzelf, gedachten, opvattingen en motieven hebben) en het begrip van emoties zijn beide onderdeel van sociale cognitie. Onderzoek laat zien dat een deel van de kinderen met TOS minder goed in staat is de gedachten en emoties van anderen in te schatten en te begrijpen dan leeftijdsgenoten [bv. 1, 2, 3, 42]. De ontwikkeling van Theory of Mind is bij kinderen met TOS vaak vertraagd ten opzichte van leeftijdsgenoten. Mijlpalen in de ontwikkeling hierin worden vaak pas op een latere leeftijd bereikt bij kinderen met TOS. Theory of Mind vaardigheden op volwassen leeftijd zijn mogelijk ook beperkter [11]. Omdat Theory of Mind vaardigheden van kinderen met TOS vergelijkbaar zijn met die van jongere kinderen met een vergelijkbaar taalniveau, worden deze sociale cognitieproblemen door sommige onderzoekers geïnterpreteerd als een gevolg van de taalproblemen [1, 30]. Onderzoek heeft laten zien dat de taalvaardigheid een sterkere voorspeller is van latere Theory of Mind vaardigheden dan andersom [32] problemen in de Theory of Mind de taalontwikkeling beïnvloeden. Een andere mogelijkheid is dat een onderliggende neuropsychologische factor – zoals bijvoorbeeld een werkgeheugenstoornis – zowel de problemen met het verwerven van taal als de vertraagde Theory of Mind ontwikkeling kan verklaren [42].
Taalvaardigheid is een sterkere voorspeller van latere ToM vaardigheden dan andersom
Kinderen met TOS hebben beperktere sociale vaardigheden dan leeftijdsgenoten [3, 12, 16]. We weten dat ze meer problemen ondervinden in het contact met leeftijdsgenoten. Zo worden kinderen met TOS vaker gepest en hebben zij minder sociale contacten dan hun leeftijdsgenoten [10, 16, 21, 28, 38]. Kinderen, adolescenten en volwassenen met TOS hebben daarnaast een verhoogde kans op gedragsproblemen, zoals agressie, hyperactiviteit, angst en depressieve klachten [bv. 36, 44]. Onderzoek laat zien dat de aard en ernst van deze problemen kunnen veranderen met de leeftijd [5, 22, 36]. Eerder onderzoek heeft enerzijds laten zien dat de taalproblemen van kinderen met TOS hun psychosociale welzijn voorspellen [bv. 13, 35]. Anderzijds zijn er studies waar geen relatie werd gevonden tussen taalvaardigheid en psychosociaal welzijn van kinderen met TOS [26]. Het is mogelijk dat de taalvaardigheid niet direct invloed heeft op het mentale welzijn, maar dat pragmatische en/of emotionele problemen op hun beurt wel invloed kunnen hebben op het mentaal welzijn van kinderen. Pragmatische of emotionele problemen kunnen op hun beurt wel weer van invloed zijn op het mentaal welzijn van kinderen. Het is nog onduidelijk op welke manier deze verschillende problemen met elkaar samenhangen.
Uit de literatuur komt naar voren dat er in de ontwikkeling verbanden zijn tussen taal, executieve functies en sociale cognitie. Problemen binnen deze drie cognitieve ontwikkeldomeinen zijn gerelateerd aan de sociaal-emotionele ontwikkeling en participatie van kinderen, jongeren en jongvolwassenen met TOS. Binen de doelgroep TOS zien we een grote heterogeniteit, met grote individuele verschillen, zowel in de taalproblemen als in de cognitieve en sociaal emotionele ontwikkeling. Daarnaast lijken de problemen in de drie ontwikkeldomeinen te veranderen naarmate kinderen ouder worden. De uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek zijn ook niet eenduidig. De uitkomsten van onderzoek zijn soms lastig te interpreteren omdat (internationale) studies moeilijk met elkaar te vergelijken zijn. De studies kunnen verschillen in bijvoorbeeld het aantal deelnemers, de definitie van de diagnose TOS, de testen die worden gebruikt, de specifieke kenmerken die in kaart worden gebracht en de leeftijd van de deelnemers. Ook is de schoolcontext in verschillende landen anders en kan de zorg of ondersteuning die kinderen krijgen erg uiteenlopen. Het is daarom niet duidelijk hoe de ontwikkeldomeinen in de tijd aan elkaar gerelateerd zijn en wat dit betekent voor kinderen met TOS.
Om te komen tot maatwerk in diagnostiek en behandeling van kinderen met TOS is het belangrijk dat we meer zicht krijgen op hoe de verschillende ontwikkeldomeinen met elkaar samenhangen. Het doel van het project ‘TOS profiel in de tijd’ (onderdeel van Deelkracht) is meer inzicht te krijgen in het samenspel tussen de cognitieve ontwikkeldomeinen (taal, executieve functies en sociale cognitie) en de omgeving, en hoe deze factoren in de tijd kunnen bijdragen aan gedragsproblemen, problemen in de sociale vaardigheden en het psychosociaal welzijn. Deze informatie kan ons helpen om kinderen en jongeren met TOS optimaal aanbod te geven in zorg en onderwijs [28]. Daarom gaan we in het project ‘TOS profiel in de tijd’ proberen om deze domeinen beter in kaart te brengen. Dit doen we met een literatuurstudie en een onderzoek waarin we gegevens gaan verzamelen over de verschillende ontwikkeldomeinen. Hiermee willen we niet alleen bijdragen aan de internationale kennis met betrekking tot TOS in de jeugd en jongvolwassenheid, maar ook onderzoeksuitkomsten verkrijgen die aansluiten op de klinische praktijk in Nederland.
Ook willen we onderzoeken welke andere cognitieve factoren (bv. IQ) en omgevingsinvloeden (bv. meertaligheid en sociaaleconomische status) hierbij een rol spelen. Hierbij focussen we op diverse transitiemomenten, zoals de overgang van het basis- naar het voortgezet onderwijs.
We richten ons op kinderen, jongeren en jongvolwassenen tussen de 5 en 23 jaar. Hierbinnen onderscheiden we vijf leeftijdsgroepen: kleuters (5-6 jaar), primair onderwijs onderbouw (6-8 jaar), primair onderwijs bovenbouw (8-12 jaar), voortgezet onderwijs onderbouw (12-14 jaar), voortgezet onderwijs bovenbouw (15-17 jaar), en jongvolwassenen (18-23 jaar). De groepen zijn gemaakt op basis van een aantal belangrijke transitiemomenten, namelijk de overgang naar groep 3 en groep 5, de overgang tussen de basisschool en de middelbare school, en de overgang van de middelbare school naar een vervolgopleiding of een baan. We streven ernaar om voor iedere leeftijdsgroep 30 deelnemers te includeren. Het onderzoek is cross-sectioneel. Dat wil zeggen dat deelnemers maar op één moment meedoen en niet worden gevolgd door middel van follow-up metingen. Omdat we ook willen weten of bepaalde omgevingsfactoren, zoals meertaligheid een rol spelen bij ernst van de problematiek en de samenhang tussen verschillende domeinen, worden ook meertalige kinderen geïncludeerd het onderzoek
We brengen de vaardigheden van de kinderen in kaart door testen af te nemen. Ook wordt aan ouders (en oudere kinderen en jongeren zelf) gevraagd om vragenlijsten over taal, gedrag en sociaal-emotioneel functioneren in te vullen. De samenstelling van de testbatterij verschilt per leeftijdsgroep. Op onze website staat een overzicht van de uitkomsten van de literatuurstudie die we gebruiken in het onderzoek.
Aan het einde van de Deelkrachtperiode (beoogd 2026) zullen we op basis van de uitkomsten van het onderzoek een voorstel doen voor een minimale meetset voor het monitoren van de ontwikkeling van kinderen, jongeren en jongvolwassenen met TOS van 5-23 jaar. Ook zullen we onze bevindingen in Nederlandse en internationale publicaties delen, en verspreiden we de uitkomsten onder professionals, bv. door lezingen en posters op symposia en conferenties.
Wil je onze voortgang blijven volgen kijk dan op onze website. Als je vragen of ideeën hebt over het onderzoek of meer informatie wil met betrekking tot deelname, stuur dan een email naar: c.fasotti@kentalis.nl.
Fonologie: Taalkunde bestaat uit verschillende onderdelen (‘taalniveaus’). Eén hiervan is de fonologie. Dit draait om de klankleer, en hoe woorden worden uitgesproken. Denk hierbij bijvoorbeeld aan intonatie en klemtoon.
Morfosyntaxis: Dit begrip bestaat uit twee onderdelen, namelijk morfologie en syntaxis. Waar morfologie draait om de opbouw van een woord, draait syntaxis om de opbouw van een zin. Morfosyntaxis is een combinatie van deze twee onderdelen.
Narratieve vaardigheden: Mondelinge en schriftelijke vertelvaardigheden.
Pragmatiek: Pragmatiek, ook een onderdeel van taalkunde, gaat over de relatie tussen taal en de situatie waarin taal wordt gebruikt. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het gebruik van jargon (vaktaal) als je met collega's praat. Je zou geen jargon gebruiken als je met vrienden of familie praat.
Productieve taalproblemen: Iemand met productieve taalproblemen heeft moeite met het produceren van taal. Dit kan op meerdere niveaus voorkomen. Iemand kan bijvoorbeeld problemen hebben met het uitspreken van bepaalde klanken, of met het vormen van grammaticale zinnen.
Receptieve taalproblemen: Iemand met receptieve taalproblemen heeft moeite met het begrijpen van taal.
Semantiek: Semantiek, ook een van de onderdelen van taalkunde, gaat over de betekenis van woorden. Denk bijvoorbeeld aan de zin ‘Hij heeft bloem nodig voor dit recept’. Het is duidelijk dat met ‘bloem’ hier de eetbare soort wordt bedoeld (zoals tarwebloem), en niet een bosje rozen.
Executieve functies: De executieve functies omvatten het geheel aan regulerende en sturende functies die nodig zijn bij het plannen en uitvoeren van doelgericht gedrag.
False belief: het begrip van false belief houdt in dat iemand begrijpt dat het mogelijk is om opvattingen of gedachten hebben over de wereld die niet overeenkomen met de realiteit. First order false belief: Bij first order false belief gaat het over de realisatie dat het mogelijk is dat andere mensen verkeerde opvattingen hebben over concrete gebeurtenissen of zaken in de wereld. Second order false belief: Begrip van second order false belief houdt in dat iemand begrijpt dat het mogelijk is om foutieve opvattingen te hebben over de gedachten/overtuigingen die, of het beeld dat, andere mensen over de wereld hebben. First order false belief gaat dus over het begrip dat je foutieve opvattingen kunt hebben over gebeurtenissen die plaatsvinden in de realiteit, terwijl second order false belief betrekking heeft op het begrip dat je fouten kan maken in het denken over de gedachten van anderen.
Faux Pas: Het overtreden van sociale regels.
Flexibiliteit: Het vermogen om te wisselen van de ene manier van denken naar een andere over twee of meer concepten en het vermogen om je gedachten aan te passen aan nieuwe, onverwachte gebeurtenissen.
Inhibitie: Het vermogen om irrelevante informatie te onderdrukken.
Sociale cognitie: De psychologische processen die mensen in staat stellen om de sociale omgeving te begrijpen en analyseren.
Theory of Mind (ToM): het vermogen de gedachten, opvattingen en emoties van jezelf en anderen te begrijpen.
Updating: Het monitoren en updaten van informatie in het werkgeheugen.
Werkgeheugen: De cognitieve functie die mensen in staat stelt informatie tijdelijk op te slaan en te manipuleren tijdens het uitvoeren van taken.
Emotionele problemen: Problemen die betrekking hebben op de omgang met de eigen emoties en de emotionele reacties op anderen.
Gedragsproblemen: Er is sprake van gedragsproblemen als er een aanhoudend patroon is van storend/ongewenst gedrag zoals liegen, niet goed luisteren of agressief gedrag.
Pro sociaal gedrag: Gedrag dat als doel heeft om anderen te helpen.
Psychiatrische problemen: Psychische stoornissen die het dagelijks leven belemmeren en die voldoen aan vastgestelde DSM-IV criteria.
Sociale problemen: Problemen in de omgang en interactie met anderen.
Een voorbeeld van een proef waarbij een beroep wordt gedaan op first order false belief is het bekende Sally en Anne experiment. In deze proef worden twee poppetjes - Sally en Anne - getoond met een mand en een doos. Vervolgens wordt getoond dat Sally een knikker in de mand stopt terwijl Anne toekijkt. Sally gaat daarna even weg om te wandelen. Ondertussen pakt Anne de knikker uit de mand en stopt deze in de doos. Het is vervolgens de bedoeling dat kinderen raden waar Sally de knikker gaat zoeken als ze weer terugkomt. Kinderen met een ontwikkelde ToM zouden op deze taak raden dat Sally niet in de doos kijkt, omdat ze niet kan weten dat de knikker verplaatst is.
Second order false belief kan bijvoorbeeld geëvalueerd worden met een verhaal waarin twee personen onafhankelijk van elkaar onverwachte informatie krijgen. In dit voorbeeld zien John en Mary een ijskar in het park. Vervolgens wandelen zij allebei weg naar een andere locatie. Zowel aan John als aan Mary wordt vervolgens verteld dat de ijskar verplaatst is van het park naar de kerk. Zij weten niet van elkaar dat de ander deze informatie ook gekregen heeft. Het besef van een kind dat John denkt dat Mary denkt dat de ijskar nog op de oude plaats in het park staat representeert een second order false belief.
