Audiologische centra gebruiken voor het meten van spraakverstaan in ruis bij kinderen verschillende typen tests. Op het VUmc is de afgelopen jaren gewerkt aan een nieuwe spraak-in-ruis test die geschikt is voor kinderen vanaf 4;0 jaar. Voor deze zogenaamde DIN-test (digits-in-noise) zijn er nu normdata en de FENAC heeft bij verschillende centra het praktisch gebruik geëvalueerd. Met de DIN-test kunnen niet alleen jonge kinderen worden onderzocht, ook voor volwassenen blijkt die heel geschikt en goed aan te sluiten bij de gouden standaard – de Plomp-test.
Foto: Peter Strating
Zo’n 35 jaar geleden is in Nederland de basis gelegd voor de Plomp-test (Plomp en Mimpen, 1979). Daarbij worden korte zinnen aangeboden tegen een achtergrond van stationaire ruis volgens een adaptieve procedure (zie kader ‘Principe van de spraak-in-ruis test’). Voor de oorspronkelijke Plomp-test zijn 10 lijsten van 13 zinnen ontwikkeld. Er zijn later uitbreidingen gemaakt, waarvan de meest bekende de Versfeld- of VUmc-zinnen zijn (Versfeld et al., 2000). De test wordt beschouwd als de ‘gouden standaard’ voor het meten van spraakverstaan in ruis
De Plomp-test wordt voornamelijk gebruikt bij volwassenen of oudere kinderen. Sommige AC’s gebruiken de Versfeld-zinnen wel voor kinderen van 6-7 jaar, maar dan wordt veelal alleen gekeken of de belangrijke sleutelwoorden correct zijn verstaan.
Er zijn meer spraak-in-ruis tests beschikbaar voor kinderen, zoals de NVA-kinderlijsten met vaste ruisniveaus (Bosman, 1989); de SAP-test met ruis (‘SpraakAudiometrie met Plaatjes’; Crul, 1984; Crul et al., 1994) en de Nederlandstalige versie van de AAST test (‘Adaptiver Auditiver Sprachtest’; Coninx, 2005). Een goed overzicht en meer achtergrondinformatie over verschillende tests (voor Nederlands en Vlaams) is te vinden in het Leerboek Audiologie en in een recent overzichtsartikel van Hammer et al. (2013).
De DIN-test meet spraak-in-ruis bij een brede groep luisteraars en sluit aan bij de gouden standaard, de Plomp-test
De bestaande spraak-in-ruis tests meten spraakverstaanbaarheid met verschillende stimuli en taken voor de luisteraar. Er was behoefte aan een uniforme test waarmee de SRT voor de hele populatie van AC-patiënten kan worden gemeten, bij voorkeur met een grote leeftijdsrange (van jonge kinderen tot volwassenen) en geschikt voor verschillende maten van auditief functioneren (goedhorend, slechthorend, CI).
Kader 1. Principe van de spraak-in-ruis test
Met die gedachte is op het AC van het VUmc een spraak-in-ruis test ontwikkeld gebaseerd op een gesloten set van eenvoudig spraakmateriaal (Smits et al., 2013). Daarvoor zijn cijfers (0 t/m 9) gebruikt die in achtergrondruis worden aangeboden. Vandaar de naam Digits-In-Noise (DIN-) test. De basis is ruim 10 jaar geleden gelegd met een screeningstest (via de telefoon, later via internet), de Nationale Hoortest.
De DIN-test is een diagnostische test en werkt met verschillende drietallen van cijfers; de taak daarbij is om steeds de drie cijfers te reproduceren. De focus ligt op de auditieve functie – bij het verstaan van cijfers spelen talige of cognitieve processen een kleinere rol dan bij woorden of zinnen.
Tijdens de ontwikkeling zijn DIN-tests afgenomen bij 43 normaalhorende kinderen tussen 4 en 9 jaar oud en bij 10 volwassenen (Saadane et al., 2012). Het bleek dat de SRT betrouwbaar is te meten bij de jongste kinderen. De kenmerken van de test staan in Tabel 1.
Op het AC VUmc is deze DIN-test al enige tijd in de kliniek in gebruik. Uit recent onderzoek blijkt dat deze ook goed toepasbaar is bij hoortoestelgebruikers en CI-patiënten (Kaandorp et al., 2015). Er is ook een spraak-in-ruis test ontwikkeld voor nog jongere kinderen (vanaf ca. 3;6 jaar) – de pediatric DIN ofwel pDIN, waarop hier nu niet wordt ingegaan.
De basisversie van de DIN-test is gevalideerd voor gebruik bij kinderen met het aanbieden van spraak en stationaire ruis op één oor, de zogenaamde monotische conditie. Saadane et al. (2012) hebben hiervoor normdata bepaald. Voor een functionele test liggen er ook nog andere vragen, die meer aansluiten bij auditief functioneren in complexere praktijksituaties. Op het VUMc is daarom verder onderzoek gedaan om de normdata voor de DIN-test uit te breiden voor andere luisteromstandigheden (Koopmans et al., 2014).
De DIN-test is genormeerd voor kinderen en volwassenen
Koopmans en collega’s hebben DIN-tests uitgevoerd bij 112 normaalhorende Nederlandstalige kinderen tussen 4 en 12 jaar en een referentiegroep van 17 volwassenen. In dit artikel kijken we alleen naar de diotische aanbieding in stationaire ruis via de hoofdtelefoon (spraak+ruis op beide oren). In Fig. 1 staan de eerder genoemde monotische (Saadane et al., 2012) en de diotische verstaanvaardigheidsdrempels (Koopmans et al., 2014) beide gepresenteerd als normdata.
We zien daar de drempels (SRTs) als functie van de leeftijd van het kind. De volwassenen staan geclusterd als 18-jarigen, met SRTs die zeer goed blijken te correleren met SRTs van de Plomp-test met zinnen in ruis (r = 0,96; Smit et. al, 2013).
Fig. 1. Normdata SRT bij de DIN in stationaire ruis als functie van de leeftijd. Links monotisch (op één oor), rechts diotisch (hetzelfde geluid op beide oren). Data zijn verkregen na afname van een oefenreeks en gemeten met een HDA-200 h
Duidelijk is te zien dat de drempel bij de jongsten hoger ligt dan bij de oudere kinderen – een hogere SRT (d.w.z. minder negatieve waarde) betekent immers dat de spraak-ruisverhouding groter is. Dit is helemaal volgens de verwachting. Uit de ruwe meetdata is gebleken (niet zichtbaar in Fig. 1) dat het scorebereik over alle leeftijden mooi gelijkmatig loopt en goed overeenkomt met dat van de volwassenen. Met andere woorden, de spreiding van de scores is vrijwel constant voor alle leeftijden vanaf 4;0 jaar.
De zwarte gestippelde en doorgetrokken lijnen geven de drempels waaronder 95% van de normaalhorende luisteraars scoren (voor twee typen audiologisch hoofdtelefoons). Ieder kind van een bepaalde leeftijd dat een SRT-score haalt onder de 95%-lijn heeft dus een normale spraakverstaanvaardigheid.
De DIN-test is betrouwbaar en geeft snel inzicht
In zijn algemeenheid is de DIN-test snel af te nemen en is er sprake van een kleine meetfout (minder dan 1 dB voor alle leeftijden). De DIN-test is dus een betrouwbare test die geschikt is voor de gehele leeftijdsspan.
Een afwijking in spraakverstaanvaardigheid wordt bepaald op basis van de 95%-normcurves. Neem bijvoorbeeld de diotische situatie uit de rechter grafiek van Fig. 1. van een kind van 4;6 jaar. Met een SRT van −6 dB presteert dit kind normaal (ruim onder het 95e percentiel), maar diezelfde SRT van −6 dB is afwijkend voor een kind van 9;0 jaar, want dan ligt de SRT meer dan 1 dB boven de 95%-curve.
Een afwijking van de normcurve is een indicatie voor nader onderzoek. Het kan duiden op een (beginnend) gehoorprobleem, maar ook andere oorzaken zijn mogelijk. Het komt een enkele keer voor dat een normaalhorend kind (tot ongeveer 6 jaar oud) een minder ontwikkeld auditief geheugen heeft en daardoor een lagere score haalt.
Het is duidelijk dat vooral jonge kinderen een gunstige spraak-ruisverhouding nodig hebben. Dat is ook een belangrijk gegeven voor optimaal auditief functioneren van die groep. En dus voor goede akoestische omstandigheden op school.
Op dit moment wordt de DIN-test regelmatig op het AC van VUmc gebruikt in de klinische praktijk en af en toe bij de perifere AC’s van Kentalis in Amsterdam en Almere. De FENAC is met VUmc een project begonnen om de DIN-test te evalueren, alvorens het breed te implementeren. Hiervoor zijn in de tweede helft van 2014 evaluaties van de huidige DIN-test uitgevoerd op een viertal AC’s. Daarbij is gekeken naar de toepassing en gebruiksvriendelijkheid van de meetsoftware en andere praktische zaken bij het meten van (jonge) kinderen.
Voor de evaluatie was er een meetsysteem (laptop) voorzien van door VUmc ontwikkelde software voor de DIN-test. De testopstelling kon alleen worden gebruikt voor het afnemen van DIN-tests met de hoofdtelefoon. Dat kon bij goedhorende kinderen en kinderen met een gehoorverlies van maximaal 80 dB HL (gemiddeld over 0,5, 1 en 2 kHz). Het was niet bedoeld voor vrije-veld audiometrie. Hoewel dit een beperking was voor het meten van kinderen met hoortoestellen of CI, was dit geen obstakel voor het verkrijgen van de beoogde praktische feedback. De testopstelling is gebruikt door AC’s in Alkmaar, Amersfoort, Hengelo en Rotterdam. Daarnaast was er feedback van de AC’s uit Amsterdam en Almere die de DIN-test geïmplementeerd hebben in hun DECOS-systeem.
De feedback kwam na metingen bij enkele tientallen kinderen op de AC’s. Audiologen, audiologieassistenten en logopedisten die hebben meegewerkt waren over het algemeen positief over de test en zien meerwaarde voor de diagnostiek. Er waren verschillende punten die terugkeerden in de rapportages van de AC’s. De belangrijkste waren:
Verder werd genoemd dat de DIN-test een goede onderbouwing kan leveren voor bijvoorbeeld een beslissing om solo-apparatuur aan te schaffen voor een kind. Voor bepaalde volwassenen (o.a. mensen met dyslexie of anderstaligen) vindt men op het AC de test ook beter geschikt dan de Plomp-test.
Met de DIN-test kan spraak-in-ruis worden gemeten bij jonge kinderen voor wie de Plomp-test te moeilijk is. De test is eenvoudig uit te voeren en geschikt voor een brede doelgroep, variërend van 4;0 jaar tot de volwassen leeftijd. Voor elke leeftijdsgroep zijn normdata beschikbaar. De SRTs voor volwassenen die met de DIN-test worden bepaald correleren zeer goed met de gouden standaard voor spraakverstaan in ruis, de Plomp-test.
In samenspraak met de FENAC zal het VUmc de vragen en opmerkingen van de evaluatie verwerken alsook andere suggesties voor aanpassing in de procedure en de software. Uiteindelijk is het doel om de test beschikbaar te stellen via de huidige onderzoeksplatformen (audiometers en randapparatuur), die via OpenAC kunnen worden aangestuurd en gekoppeld zijn aan de patiëntendatabase. Hiermee wordt in 2015 gestart.
De collega’s in de AC’s die aan het evaluatieonderzoek hebben meegedaan wil ik hierbij bedanken voor hun medewerking en Cas Smits en Hans van Beek van het VUmc voor het beschikbaar stellen en kalibreren van de software.
Dr. Rob Drullman is werkzaam als projectleider Onderzoek, Ontwikkeling & Opleiding bij de FENAC en betrokken bij de evaluatie van de DIN-test op de AC’s. Hij heeft in het verleden veel onderzoek gedaan naar spraakperceptie en spraak-in-ruis testen.
