Een effectstudie naar het stimuleren van de communicatie met kinderen met een communicatief meervoudige beperking middels het voorlezen van Zintuigenverhalen.
In dit artikel staat het voorlezen aan kinderen met een Communicatieve Meervoudige Beperking centraal. De auteurs benadrukken dat voor een deel van deze doelgroep bestaande voorleesmethoden niet passend zijn. Daarom hebben zij zelf Zintuigenverhalen ontwikkeld, waarbij zintuiglijke ervaringen kunnen helpen bij het uitbreiden van communicatiemogelijkheden. In dit artikel wordt uitgebreid ingegaan op Zintuigenverhalen en het effect ervan.
Voorlezen is van belang voor de algemene ontwikkeling van kinderen. Het bevordert taal en communicatie en de sociale en emotionele ontwikkeling. Ook stimuleren verhalen ons denken en onze fantasie (zie bv. Haven, 2007). Het belang van voorlezen geldt ook voor kinderen waarbij het luisteren naar een verhaal niet vanzelfsprekend is, bijvoorbeeld als zij door een combinatie van stoornissen complexe problemen ondervinden in het communiceren (zie bijvoorbeeld Spencer, Kajian, Petersen, & Bilyk, 2014). Als dit veroorzaakt wordt door een gehoorverlies of een taalontwikkelingsstoornis in combinatie met andere beperkingen, zoals een verstandelijke beperking, dan wordt dit binnen Kentalis een Communicatieve Meervoudige Beperking (CMB) genoemd.
In de interactie met personen met een CMB bestaat het risico dat communicatie vooral functioneel van aard is. Er zijn vaak minder momenten waarbij communicatie draait om sociaal contact en het delen van ervaringen. Voorlezen zou dit laatste kunnen stimuleren. Echter, bij personen met een CMB spreken voorleesverhalen vaak onvoldoende aan. Dit kan bijvoorbeeld komen door de (ontwikkelings)leeftijd, de andere belevingswereld, of omdat het verhaal qua taalgebruik of communicatievormen niet toegankelijk is.
Twee voorleesmethoden, waar wetenschappelijk onderzoek naar gedaan is, hebben elementen die voor de CMB-doelgroep waardevol zijn:
Zintuigenverhalen zijn korte voorleesverhalen die geschreven tekst, spraak en/of gebaren(taal), afbeeldingen en voorwerpen combineren
Voor een deel van de personen met complexe communicatieproblematiek is één van deze beide methoden geschikt. Er is echter ook een grote groep personen met CMB die een tussenvorm nodig heeft. Daarom werd binnen Kentalis het protocol van MSST aangepast vanuit Totale en Ondersteunde Communicatie (TOC; Van Balkom, 2009; Oskam & Scheres, 2005). Hierdoor ontstonden ‘Zintuigenverhalen’.
Tabel1. Verschillende vormen van voorlezen bij meervoudige beperkingen
Zintuigenverhalen zijn korte voorleesverhalen over herkenbare gebeurtenissen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een combinatie van geschreven tekst, spraak en/of gebaren(taal) en afbeeldingen en voorwerpen die als concrete (betekenis)verwijzers functioneren. Daardoor krijgt de verhaallijn extra ondersteuning door communicatievormen die het best passen bij de waarneming, verwerking, begrip en uitingsmogelijkheden van de persoon. Zo wordt bijvoorbeeld het ‘uitrollen van deeg’ in de tekst duidelijk gemaakt met het gebaar DEEG en ROLLEN, een afbeelding van de deegroller (foto, picto, PCS-symbool) en krijgt de persoon daarna een deegroller (voorwerp) aangeboden waarmee op de tafel daadwerkelijk gerold wordt (handeling). Deze combinatie biedt personen met een CMB houvast, herkenning en nieuwe zintuiglijke ervaringen via alle zeven zintuigen (horen, zien, ruiken, proeven, voelen, lichaamsbesef en evenwicht). Dit kan helpen bij het uitbreiden van communicatiemogelijkheden en het leren van nieuwe woorden en begrippen.
Voorgelezen worden stimuleert de algemene ontwikkeling, dat geldt ook voor kinderen met een CMB
Zintuigenverhalen werden binnen Kentalis al enige tijd in toenemende mate gebruikt, met positieve reacties. Toch bleek de drempel om een Zintuigenverhaal op maat te creëren vaak nog hoog. Ook was nog niet aangetoond wat het effect van de verhalen daadwerkelijk was op de betekenisverlening en communicatie van personen met een CMB die worden voorgelezen. Hiertoe werd een onderzoek uitgevoerd met twee kerndoelen. Het eerste doel was het schrijven van 4 standaard Zintuigenverhalen en bijbehorende instructie (gericht op communicatie en interactie), waarmee personen die geen ervaring hebben met Zintuigenverhalen in staat zijn om een verhaal op maat te vertellen. Het tweede doel was het uitvoeren van een effectstudie, die onderzocht in welke mate het voorlezen van de standaard Zintuigenverhalen aan cliënten met een CMB de frequentie en variatie van communicatieve uitingen beïnvloedt. Deze effectstudie is het onderwerp van het huidige artikel.
Zes kinderen met een CMB hebben deelgenomen (zie kader 1). Een voorbeeld van een leerling is een meisje van bijna 7 jaar oud met een hersenbeschadiging. Zij is doof en heeft een CI. Ze praat niet en communiceert via Nederlandse Gebarentaal. Haar cognitieve ontwikkeling is te vergelijken met een kind van ruim 2,5 jaar oud.
Aan alle kinderen werd twee keer per week hetzelfde verhaal voorgelezen (‘Jip bakt koekjes’ of ‘Lynn gaat naar buiten’) door dezelfde persoon op dezelfde plek; eerst een aantal keren het verhaal als gewoon voorleesverhaal en daarna ongeveer 10 keer hetzelfde verhaal als Zintuigenverhaal, dus mét extra zintuiglijke prikkels (voorwerpen, bewegingen, geuren). Deze voorleessessies werden op video opgenomen om later te analyseren.
|
Kader 1. Onderzoeksopzet Deelnemers
Voorlezers
Design
|
Tabel 2. Korte definities van de communicatieve uitingen die gebruikt zijn in de analyses
De Zintuigenverhalen zijn opgesteld door Rita Gerkema-Nijhof (communicatiedeskundige van Kentalis) in samenwerking met een multidisciplinair team, bestaande uit twee orthopedagogen, een systeemconsulent, een gebarentaalkundige/logopedist, een communicatiedeskundige en een fysiotherapeut/SI-deskundige. Elk Zintuigenverhaal bestond uit 6-8 bladzijden met daarop telkens één zin en twee bijbehorende plaatjes (picto’s, foto’s of PCS-symbool). Aan iedere bladzijde was een voorwerp gekoppeld dat te maken had met de context van die bladzijde (bijvoorbeeld een kom voor het koekjesdeeg).
Bij het bekijken van de opgenomen voorleessessies werd met behulp van een codeerschema bijgehouden hoeveel communicatieve uitingen de kinderen lieten zien. De keuze voor het type communicatieve uitingen waarop gelet werd is gebaseerd op twee bestaande schema’s:
Na overleg tussen de onderzoekers en de twee (getrainde) codeurs zijn de volgende communicatieve uitingen uit de SCATA en RACED- JBR geselecteerd: de rol van de uiting, de vorm, de complexiteit en de betrokkenheid van de leerling tijdens het voorlezen. Bij het codeerschema is een definitielijst opgesteld (zie Tabel 2). Hiervoor zijn de definities uit de oorspronkelijke coderingslijsten aangevuld en aangepast naar aanleiding van praktische mogelijkheden, zoals het kunnen registreren van het gezichtsveld van het kind, of de mogelijkheden (bv. cognitieve, lichamelijke) van kinderen met een CMB.
In totaal waren er 78 video’s van 6 leerlingen, die in willekeurige volgorde zijn geanalyseerd. Alle communicatieve uitingen van de kinderen tijdens de voorleessessies (zowel het gewone voorleesverhaal als het Zintuigenverhaal) zijn gecategoriseerd en geteld: hoe vaak (frequentie) laat een kind per voorleessessie communicatieve uitingen zien van dezelfde rol, vorm, en complexiteit en hoe is de betrokkenheid bij het verhaal? De resultaten zijn vervolgens in grafieken weergegeven. Ook is gecontroleerd of de twee verschillende codeurs de video’s vergelijkbaar analyseerden (zie kader 2). Hun analyses bleken in hoge mate overeen te komen, wat betekent dat de gedane analyses beschouwd kunnen worden als wetenschappelijk betrouwbaar. Met behulp van NAP-analyses (zie kader 2) is per kind onderzocht of het aantal communicatieve uitingen (frequentie/aantal en variatie) tijdens het gewone voorleesverhaal verschilde van de voorleessessies met het Zintuigenverhaal.
De NAP-waarden worden per leerling per type communicatieve uiting weergegeven in Tabel 3. Zo zien we bijvoorbeeld dat voor alle kinderen geldt dat er een medium of sterk effect op betrokkenheid wordt gevonden (NAP > .66). De kinderen zijn allemaal meer betrokken bij het voorlezen van het Zintuigenverhaal dan bij het gewone voorleesverhaal. Tevens is per leerling het aantal communicatieve uitingen per voorleessessie gevisualiseerd in 6 grafieken voor rol, vocalisaties, gebaar en mimiek, handelingen, en complexiteit. Voor de betrokkenheid van de leerling tijdens het voorlezen wordt in die grafiek het percentage van de tijd weergegeven waar de leerling aandacht toonde voor het verhaal of de interactie. Voor 3 leerlingen wordt nu de volledige beschrijving van de resultaten getoond, inclusief visuele analyse van de grafieken.
Figuur 1 geeft het aantal communicatieve uitingen weer dat Bram liet zien, in verschillende vormen. Op basis van de NAP-waarden (zie Tabel 3) en visuele analyse van de plots zien we dat Bram tijdens het voorlezen van een Zintuigenverhaal meer initiatieven neemt binnen de context van het verhaal dan bij een gewoon voorleesverhaal. Tevens valt op dat Bram veel vaker direct reageert (responsen) op de voorlezer. Bram communiceert dus actiever, maar ook gevarieerder tijdens Zintuigenverhalen dan tijdens het voorlezen zonder zintuiglijke prikkels; hij laat meer vocalisaties(klanken) horen en laat meer handelingen op de bladzijdes met afbeeldingen zien. Ook speelt Bram met de voorwerpen die bij het Zintuigenverhaal horen. De meer actieve rol van Bram zien we bovendien terug in de complexiteit van zijn communicatieve uitingen; er zijn meer enkelvoudige uitingen, maar ook meer simultane uitingen. Verder heeft Bram meer aandacht bij het verhaal tijdens het voorlezen van het Zintuigenverhaal dan bij een verhaal zonder prikkels.
De actieve houding van Bram uit zich ook in het nemen van meer initiatieven die niet gericht zijn op het Zintuigenverhaal. Voor Bram reflecteren deze handelingen een meer actieve en alerte lichaamshouding waarbij hij meer beweegt: hij speelt met zijn eigen handen, wiebelt veel met zijn vingers, of duimt (meer overige handelingen), maar heeft wel zijn aandacht bij het verhaal en de voorlezer.
Een visuele analyse van de plots laat een piek zien in aantallen vocalisaties, mimiek en complexiteit van zijn uitingen tijdens de 10e voorleessessie (5e keer voorlezen van Zintuigenverhalen); het logboek, bijgehouden door de voorlezers, laat zien dat Bram tijdens deze voorleessessie heel erg vrolijk was en hij vond het verhaal erg spannend; hij “zakte van zijn stoel naar beneden van blijdschap”. Deze piek is bij een NAP-analyse overigens niet bepalend voor het vinden van effecten voor Bram, omdat er niet gekeken wordt naar gemiddelde scores; alle voorleessessies worden met elkaar vergeleken.
Figuur 1. Bram
In Figuur 2 staan de plots met het aantal communicatieve uitingen van Dushka. Dushka nam al behoorlijk wat initiatieven tijdens het voorlezen zonder zintuiglijke prikkels; dit is niet toegenomen tijdens het lezen van Zintuigenverhalen. Wel reageert Dushka veel vaker op acties van de voorlezer tijdens de Zintuigenverhalen (voor NAP’s, zie Tabel 3). Zij is hierbij met name gericht op de voorwerpen, maar laat ook meer vocalisaties/klanken horen en gebruikt meer mimiek in haar communicatie naar de voorlezer. Dushka spreekt verder niet en imiteert ook niet. De toename van uitingen tijdens Zintuigenverhalen zien we terug in een hoger aantal enkelvoudige en samengestelde uitingen. Tevens is Dushka meer betrokken bij Zintuigenverhalen dan de verhalen zonder prikkels.
Opvallende klinische effecten, die ook in de logboeken genoemd worden, zijn dat Dushka begint te gebaren tijdens de Zintuigenverhalen en dat zij haar handelingen ook op de voorlezer begint te richten.
Figuur 2. Duschka
In Figuur 3 staan de plots met het aantal communicatieve uitingen en hun vormen van Erik. Tijdens het voorlezen van de gewone voorleesverhalen was Erik bezig met het snel imiteren van de voorlezer; direct het gebaar (enkele keren) nadoen en vervolgens herhaaldelijk wijzen op de afbeelding/bladzijde. Op deze manier oefent Erik de gebaren, maar tegelijkertijd is het een vorm van echolalie van de gebaren, waarbij de imitatie routine lijkt en niet zozeer betekenisvol. Tijdens het voorlezen van de Zintuigenverhalen imiteerde Erik minder (zie Tabel 3 voor de NAP’s). Dit is ook terug te zien in daling van het aantal keren dat Erik op de pagina wees en het gebaar nadeed. Erik doet met regelmaat de gebaren nog wel na, of is de voorlezer zelfs voor bij het maken van het gebaar, maar minder frequent; hij is veel meer gericht op het voorwerp dat bij de bladzijde hoort.
Opvallend is dat er op 8 vlakken een klinisch relevante ontwikkeling te zien is in de communicatieve uitingen van Erik (medium NAP, niet significante p-waarde). De ontwikkeling/tendens die Erik laat zien weerspiegelt bijvoorbeeld een toename in het aantal directe reacties op de voorlezer (responsen). Ook spreekt Erik zelfs af en toe meer dan 1 woord achter elkaar (meerwoordsuiting) en laat hij wat meer niet-verstaanbare woordjes horen. De betrokkenheid van Erik bij het verhaal lijkt toe te nemen en hij krijgt hierbij aandacht voor de voorlezer.
Figuur 3. Erik
Voorgelezen-worden stimuleert de algemene ontwikkeling. Dat geldt voor alle kinderen en dus ook voor kinderen met een CMB, voor wie voorlezen vaak niet zo vanzelfsprekend is. Voor hen moet het voorlezen op een aangepaste en ondersteunde wijze gebeuren. Als bestaande methoden niet aansluiten, kunnen Zintuigenverhalen een manier zijn om voorlezen te stimuleren voor kinderen met CMB en hun ouders, verzorgers, leerkrachten en behandelaars. Zintuigenverhalen zijn eenvoudige voorleesverhalen, waarbij rekening gehouden wordt met de leefwereld en de communicatieve behoeften van de kinderen en waarbij hun zintuigen door het gebruik van voorwerpen en handelingen worden geprikkeld. Deze extra ervaring zorgt voor een beleving van het verhaal en verhoogt de betrokkenheid en voorspelbaarheid. Ze herkennen elementen uit hun eigen belevingswereld in het verhaal en krijgen concepten via verschillende zintuigen aangeboden. Dit stimuleert hun communicatie.
Binnen de huidige studie zijn twee voorbeelden van Zintuigenverhalen onder de loep genomen: heeft het herhaald voorlezen van deze Zintuigenverhalen aan kinderen met een CMB een positieve invloed op hun communicatieve uitingen (frequentie en variatie) tijdens het voorlezen van het verhaal?
Er waren positieve verschillen te zien in de communicatieve uitingen van de zes deelnemende kinderen. Vanzelfsprekend is geen enkel kind met een CMB hetzelfde; zo hebben Zintuigenverhalen voor elk kind een andere invloed op het patroon van communicatieve uitingen. Algemeen is wel te zien dat de kinderen met een CMB meer en gevarieerder communiceren tijdens een Zintuigenverhaal dan tijdens het gewone voorleesverhaal. Zelfs bij de twee leerlingen die maar relatief weinig voorleessessies hebben gehad zijn deze ontwikkelingen al te zien. Tijdens het voorlezen van een Zintuigenverhaal
bij het voorlezen van een Zintuigenverhaal zijn de kinderen meer betrokken bij het verhaal en is er meer aandacht
Vervolgonderzoek is wenselijk waarbij breder gekeken wordt dan alleen naar communicatieve uitingen tijdens het voorlezen van Zintuigenverhalen. De activiteit “voorlezen” legt per definitie het initiatief (de start van de interactie) bij de voorlezer. De studie richtte zich op verhaal- en onderwerp-gerelateerde communicatieve uitingen. Daarom kunnen we de bevindingen niet generaliseren naar de communicatieve uitingen die de kinderen over de hele dag laten zien. Ook is het wenselijk om “overige” initiatieven en handelingen verder te specificeren, om meer te weten te komen over de specifieke uitingen van de kinderen. Voor een juiste interpretatie van de resultaten is het belangrijk om per kind goed na te gaan wat deze rest-categorie voor hen inhoudt. Deze ’overige’ initiatieven/handelingen, zoals het wiebelen met de vingers, kunnen duiden op enthousiasme, maar ook stereotype bewegingen en zijn in de huidige studie niet voldoende betrouwbaar als communicatieve uiting te interpreteren. Tot slot kan onderzoek naar de beleving en de communicatieve vaardigheden van de voorlezer, en van de interactie tussen voorlezer en kind, meer inzicht geven in de invloed van de Zintuigenverhalen op de gezamenlijke communicatie.
Om kennis te maken met ‘Zintuigenverhalen’ zijn er vier verschillende verhalen in verschillende versies gratis beschikbaar gemaakt, namelijk ‘Jip bakt koekjes’, ‘Jip gaat naar bed’, ‘Lynn gaat naar buiten’, en ‘Lynn gaat naar het bos’. Met een handleiding, downloads, filmpjes en een materialenlijst kan iemand zelf aan de slag. In Kader 3 (onderaan deze pagina) worden eenvoudig de stappen van het vertellen van een Zintuigenverhaal uitgelegd.
De voorbeeldverhalen zijn te vinden in de webshop van Kentalis. Ook is er een gratis iBook voor gebruik op de iPad te downloaden in de Apple iBooks Store. Hierin staan de vier verhalen en alle instructiematerialen. Zelf een Zintuigenverhaal op maat leren maken is ook mogelijk door het volgen van een cursus bij Kentalis. Inschrijven kan via de webshop.
Nina Wolters-Leermakers is werkzaam bij de Kentalis Academie, Onderzoek & Ontwikkeling.
Evelien van Wingerden is promovenda bij het BSI van de Radboud Universiteit.
Rita Gerkema-Nijhof is ontwikkelaar bij de Kentalis Academie en orthopedagoog bij Kentalis Klankkleur, Vroegbehandeling CMB.
Martine van Gennip, Yvonne van der Heijden en Fatima van Toorn zijn scriptiestudenten aan de Radboud Universiteit bij de opleiding PWO.
Hans van Balkom is als bijzonder hoogleraar Ondersteunde Communicatie verbonden aan de Radboud Universiteit en Koninklijke Kentalis. Daarnaast is hij oprichter en directeur van Stichting Milo.
