Kinderen met een morfosyntactische stoornis kunnen moeite hebben met het begrijpen van complexe woord- en/of zinsstructuren of met het produceren van grammaticale zinnen. Ze gebruiken bijvoorbeeld een verkeerde woordvolgorde of hebben moeite met het maken van bijzinnen. Dit komt veel voor bij kinderen met een TOS. In dit artikel leest u meer over het onderzoeksproject Handreiking Grammatica.
Morfosyntactische stoornissen komen veel voor bij kinderen met een taalontwikkelingsstoornis (TOS) en zijn vaak een kernprobleem van de stoornis [1]. Kinderen met deze problematiek kunnen moeite hebben met het begrijpen van complexe woord- en/of zinsstructuren of met het produceren van grammaticale zinnen, bijvoorbeeld doordat ze een verkeerde woordvolgorde gebruiken [2], werkwoorden verkeerd vervoegen [3], functiewoorden weglaten [4] of moeite hebben met het maken van bijzinnen [5].
Er is nog relatief weinig onderzoek gedaan naar het effectief diagnosticeren en behandelen van morfosyntactische stoornissen bij kinderen met TOS van 5 tot 12 jaar. Er is dan ook nog geen uniforme werkwijze voor logopedisten en klinisch linguïsten (hierna te noemen: professionals). Het onderzoeksproject Handreiking Grammatica 5-12 heeft als doel professionals te helpen om meer systematisch te werken in de diagnostiek en behandeling van morfosyntactische stoornissen. Dit willen we bereiken door literatuur over morfosyntactische stoornissen samen te brengen in een handreiking en de resultaten uit onderzoek, waar mogelijk, te vertalen naar de praktijk.
Om meer inzicht te krijgen in de werkwijze van professionals in de derdelijns Zintuiglijk Gehandicapten (ZG) Zorg, hebben we een enquête en interviews afgenomen onder professionals van Auris en Kentalis. Deze resultaten vergelijken we met de uitgevoerde literatuurstudie binnen het project, zodat we in kaart kunnen brengen of het huidig handelen van de professionals ten aanzien van morfosyntactische stoornissen bij kinderen met TOS voldoende evidence-based is: Zijn de behandelmethodes die de professionals inzetten goed onderbouwd? Gebruiken professionals ondersteunende technieken die bewezen effectief zijn? In dit artikel bespreken we de resultaten van de enquête en interviews en relateren we dit aan een aantal bevindingen uit de literatuur.
|
"Ik denk dat er bij de hele jonge kinderen met TOS al veel voorhanden is. Bij de jonge kinderen met TOS voel ik me minder handelingsverlegen dan bij de oudere kinderen (5 tot 12 jaar) met TOS, omdat je bij de oudere kinderen met TOS grotere taalstappen moet maken. Als je kinderen met TOS van 5 tot 12 jaar beter kunt behandelen, dan kun je bij kinderen met TOS van 12 jaar en ouder meer de focus leggen op het verbeteren van de communicatieve redzaamheid." |
De professionals kregen in de enquête 30 vragen over het diagnosticeren en behandelen van morfosyntactische stoornissen. De diagnostiekvragen gingen over meetinstrumenten en spontane taalanalyses. De behandelvragen gingen over behandelmethodes en ondersteunende technieken. Daarnaast is er aan de professionals gevraagd of zij behoefte hebben aan meer verdieping en/of nascholing met betrekking tot morfosyntactische stoornissen. Professionals kregen ook vragen over pragmatische stoornissen en de cognitieve vaardigheden van kinderen met TOS, maar deze vragen worden in dit artikel niet behandeld. Voor een uitgebreide beschrijving van alle enquêteresultaten wordt verwezen naar de rapportage van de enquête (op www.deelkracht.nl). Alle genoemde onderwerpen komen ook terug in de handreiking.
De enquête is door 86 professionals ingevuld, allen werkzaam binnen zorg en/of onderwijs van Kentalis of Auris. De professionals zijn gemiddeld 18 jaar werkzaam als logopedist en/of klinisch linguïst. Tien professionals zijn aanvullend geïnterviewd, geselecteerd op basis van hun antwoorden op de enquête, zoals hun keuze voor (semi-)spontane taaltaken, keuze voor behandelmateriaal en het toepassen van een expliciete benadering binnen de behandeling. Bij het selecteren van de professionals is gezorgd voor een balans tussen de twee organisaties en de setting (zorg of onderwijs). Binnen Kentalis zijn drie professionals uit zorg en twee professionals uit onderwijs geïnterviewd en binnen Auris zijn twee professionals uit zorg en drie professionals uit onderwijs geïnterviewd.
De grote meerderheid van de professionals behandelt kinderen met TOS van 5 tot 12 jaar met morfosyntactische stoornissen. Een aantal professionals voert alleen diagnostiek uit of geeft advies. Van de groep professionals die behandelingen uitvoert, behandelt 80% van de professionals meer dan de helft van de cliënten voor morfosyntactische stoornissen.
Om passende behandeldoelen op te stellen is het belangrijk om de morfosyntactische stoornis goed in kaart te brengen. In de enquête is daarom onder andere aan de professionals gevraagd of zij aanvullend een (semi-)spontane taalanalyse (laten) afnemen als er sprake lijkt te zijn van een morfosyntactische stoornis. Semi-spontane taaltaken bestaan uit gestandaardiseerde verteltaken aan de hand van afbeeldingen. Bij een spontane taalanalyse wordt taal verzameld door het voeren van gesprekken. Een (semi-)spontane taalanalyse geeft vaak een duidelijker beeld van de morfosyntactische vaardigheden van een kind met TOS in een alledaagse situatie. Veel gebruikte analyses zijn TARSP (Taal Analyse Remediering en Screening Procedure), STAP (Spontane Taal Analyse Procedure) en GRAMAT (Grammaticale Analyse van Taalontwikkelingsstoornissen). GRAMAT kan worden gebruikt voor kinderen met een taalleeftijd tot 4;0 jaar.
Een (semi-)spontane taalanalyse geeft vaak een duidelijker beeld van de morfosyntactische vaardigheden van een kind met TOS in een alledaagse situatie.
Een groot deel van de professionals (75%) voert regelmatig een spontane taalanalyse uit, door middel van TARSP [6] (63%), STAP [7] (26%) of GRAMAT [8] (11%). Slechts 15% van de professionals geeft aan nooit aanvullend een (semi-)spontane taalanalyse af te nemen, maar alleen te beslissen op basis van de huidige testresultaten en hun eigen klinische oordeel hoe zij de behandeling insteken.
In de interviews zeggen alle professionals dat een spontane taalanalyse van meerwaarde is bij het diagnosticeren van morfosyntactische stoornissen en het opstellen van behandeldoelen. Er is alleen niet altijd genoeg tijd om een volledige spontane taalanalyse af te nemen. Negen van de tien professionals maakt wel eens gebruik van een verkorte spontane taalanalyse, zoals een verkorte versie van de TARSP of het uitschrijven van een aantal spontane uitingen.
Naast een spontane taalanalyse neemt 55% van de professionals ook regelmatig een semi-spontane taaltaak af om de productieve morfosyntactische vaardigheden in kaart te brengen. Dit doen zij bijvoorbeeld met de Frog Story Test [9] (63%), Bus Story Test [10] (58%) of Actieplaten Test [10] (33%).
|
"Ik doe wel een deel van de TARSP, maar voor een hele taalanalyse is geen tijd. Ik merk dat veel logopedisten het wel willen, maar qua tijd lukt het niet." |
Binnen de zorg van Kentalis en Auris wordt er bij een kind met TOS gemiddeld 4 keer per maand gewerkt aan de morfosyntactische stoornis, waarbij één behandelsessie gemiddeld 28 minuten duurt. De totale behandelperiode is gemiddeld 10 maanden.
Binnen het onderwijs van Kentalis en Auris werkt een professional gemiddeld 6 keer per maand aan de morfosyntactische stoornis van een kind met TOS, waarbij één behandelsessie gemiddeld 26 minuten duurt. De totale behandelperiode is hier gemiddeld 25 maanden.
Zorg en onderwijs verschillen vooral in de totale behandelperiode. De gemiddelde behandelperiode bij onderwijs is ongeveer twee keer zo lang als bij zorg. In de derdelijns zorg worden kinderen met TOS maximaal 24 maanden behandeld voor morfosyntactische stoornissen. Na het afsluiten van deze zorg kan de morfosyntactische stoornis bij het kind nog aanwezig zijn. De behandeling wordt dan vaak voortgezet in de eerste lijn. In onderwijs is de behandelperiode gemiddeld langer, omdat kinderen vaak voor een langere tijd cluster 2 onderwijs volgen. Hier worden kinderen tot wel 120 maanden behandeld. Hierin zijn zowel individuele behandelingen als groepsbehandelingen meegenomen.
Om te weten te komen welke behandelmethodes professionals inzetten bij het verbeteren van de receptieve morfosyntaxis en productieve morfosyntaxis (onderverdeeld in de productie van hoofdzinnen en de productie van eenvoudige en complexe bijzinnen), is er per behandeldoel gevraagd welke methodes zij gebruiken en hoe vaak zij deze inzetten in de behandeling. Daarnaast is per behandeldoel gevraagd of er bewust ondersteunende technieken in de behandeling worden ingezet (zie Tabel 1). De methodes en ondersteunende technieken die door meer dan de helft van de professionals genoemd zijn, worden in dit artikel beschreven. In de rapportage staat een volledig overzicht van de genoemde methodes en ondersteunende technieken.
|
Voorbeelden van ondersteunende technieken |
|
Modeling a) Voorbeeld: |
|
Focused stimulation Het aanbieden van een (deel van een) zin met nadruk op de doelstructuur (modelleren met nadruk). a) Voorbeeld argumentstructuur: b) Voorbeeld vervoeging tegenwoordige tijd derde persoon enkelvoud: |
|
Doelstructuur aanbieden in verschillende contexten Het aanbieden van een doelstructuur in verschillende zinscontexten en/of functionele contexten. a) Voorbeeld argumentstructuur: Functionele contexten: De doelstructuur niet alleen aanbieden in de logopedische behandeling, maar ook in andere situaties (bijv. de thuissituatie en op school). |
|
Uitgelokte productie De professional vraagt het kind een zin te zeggen met dezelfde doelstructuur, bijvoorbeeld een argumentstructuur of vervoeging tegenwoordige tijd derde persoon enkelvoud. a) Voorbeeld (bijv. vertellen wat je op de afbeeldingen ziet): |
|
Recasting De professional herhaalt de uiting van het kind op de goede manier. a) Voorbeeld argumentstructuur: b) Voorbeeld vervoeging tegenwoordige tijd derde persoon enkelvoud: |
|
Herhaling Een doelstructuur vaker (eventueel achter elkaar) aanbieden, waarbij de doelstructuur letterlijk wordt herhaald. Bijvoorbeeld met het nevenschikkende voegwoord want. ‘Vrienden’ (knuffels, poppen) kunnen ingezet worden om de activiteit ook uit te voeren. a) Voorbeeld nevenschikkende zin met want: |
|
Visuele ondersteuning Taal visueel ondersteunen op verschillende manieren, zoals met schriftbeeld, non-verbale communicatie (bijv. ondersteunende gebaren of NmG), tekeningen, concreet materiaal, afbeeldingen, etc. |
|
Vertraagd spreektempo Het spreektempo aanpassen, waardoor er meer tijd is voor de verwerking van de zin. |
Bij het verbeteren van de receptieve morfosyntaxis zetten de meeste professionals Denkstimulerende Gespreksmethodiek [11] in (89%), gevolgd door Transparant [12] (85%), Suus en Luuk [13] (75%) en Communicatieve Taaltherapie [14] (69%). Bij het verbeteren van de productie van hoofdzinnen zetten professionals het meest Transparant [12] in (83%), gevolgd door Suus en Luuk [13] (70%), Communicatieve Taaltherapie [14] (69%) en MetaTaal [15] (57%). Bij het verbeteren van de productie van bijzinnen zetten professionals het meest Transparant [12] in (87%), gevolgd door Communicatieve Taaltherapie [14] (61%) en MetaTaal [15] (58%).
Om de receptieve morfosyntaxis te stimuleren zet 94% van de professionals bewust ondersteunende technieken in tijdens de behandeling. Professionals zetten voornamelijk visuele ondersteuning in (95%), gevolgd door herhaling (73%), een vertraagd spreektempo (60%), modeling (59%) en nadruk leggen op het doelwoord (51%). Bij het verbeteren van de productie van hoofdzinnen zet 92% van de professionals bewust ondersteunende technieken in. De technieken visuele ondersteuning (87%), modeling (60%), herhaling (53%), het aanbieden van een doelstructuur in verschillende contexten (53%), uitgelokte productie (52%), nadruk leggen op het doelwoord (52%) en recasting (51%) worden het meest ingezet. Tenslotte zet 85% van de professionals bewust ondersteunende technieken in bij het verbeteren van de productie van bijzinnen, waarbij voornamelijk visuele ondersteuning wordt ingezet (72%) (zie Figuur 1).
Figuur 1. Inzet van ondersteunende technieken bij de verschillende behandeldoelen (verbetering receptieve morfosyntaxis, productie van hoofdzinnen of productie van bijzinnen) (N = 84)
Een ruime meerderheid (74%) van de professionals heeft behoefte aan verdieping en/of nascholing over morfosyntactische stoornissen. Zo is er behoefte aan meer kennis over morfosyntaxis in het algemeen, een effectieve opbouw van de behandeling, het gebruik van specifieke behandelmethodes en meetinstrumenten en de koppeling tussen theorie en praktijk.
Ongeveer een derde (31%) van de professionals geeft aan onvoldoende mogelijkheden te hebben om van passende verdieping en/of nascholing gebruik te kunnen maken. De meest genoemde redenen hiervoor zijn dat er te weinig budget is voor nascholing, dat het aanbod van cursussen niet aansluit op de behoeftes of dat er andere prioriteiten zijn (bijvoorbeeld het volgen van andere, verplichte cursussen). Sommige professionals hebben nog onvoldoende kennis van de methodes waar een cursus voor nodig is (19% van Communicatieve Taaltherapie [14], 23% van MetaTaal [15] en 43% van Story Grammar Training [16]). Let wel: het percentage ‘ken ik niet, onvoldoende kennis over’ voor MetaTaal en Story Grammar Training kwam niet overeen voor hoofd- en bijzinnen door de afwijkende respons van 1 professional. Daarom is het gemiddelde hiervan genomen.
|
"Het volgen van een cursus is lastig te combineren met de dagelijkse werkzaamheden en de verplicht te volgen cursussen die worden georganiseerd." |
Het merendeel van de professionals in zorg en onderwijs van Kentalis en Auris behandelt kinderen met morfosyntactische stoornissen. De meeste professionals nemen naast de standaard diagnostische taken ook (semi-)spontane taalmaten af bij basisschoolkinderen met TOS met morfosyntactische stoornissen. Ze hebben echter vaak te weinig tijd voor een volledige spontane taalanalyse, terwijl dat wel de voorkeur heeft (zowel vanuit de professional als de literatuur).
De behandelduur en intensiteit van de behandelingen verschillen tussen professionals van zorg en onderwijs. Professionals gebruiken, naast hun eigen materialen, verschillende bestaande behandelmethodes in de morfosyntactische behandeling. Methodes zijn ingedeeld in ‘effectief’, ‘goed onderbouwd’ en ‘goed beschreven’ op basis van de effectladder [17]. Het is opvallend dat professionals relatief vaak behandelmethodes inzetten die weliswaar goed beschreven zijn, maar niet goed onderbouwd zijn door wetenschappelijk onderzoek, namelijk Transparant [12] of Suus en Luuk [13]. Goed onderbouwde methodes zoals MetaTaal [15], Story Grammar Training [16] of Communicatieve Taaltherapie [14] worden minder vaak ingezet. Een mogelijke reden hiervoor is dat het volgen van een cursus noodzakelijk is bij deze drie methodes. Het volgen van cursussen over deze methodes draagt bij aan evidence-based handelen.
De meeste professionals zetten bewust ondersteunende technieken in tijdens de behandeling, zowel in de behandeling van de receptieve als productieve morfosyntaxis. Het valt op dat professionals veel gebruik maken van visuele ondersteuning, maar dat andere effectieve ondersteunende technieken zoals recasting, modeling en focused stimulation minder worden ingezet. Juist deze technieken lijken effectief te zijn [18]. Het is dus van belang deze technieken meer in te zetten om de effectiviteit van de behandeling mogelijk te vergroten.
Logopedisten en klinisch linguïsten zouden meer tijd moeten krijgen voor spontane taalanalyses.
Uit een eerdere bevinding van Bruinsma en collega’s blijkt dat logopedisten soms onzeker zijn over hun grammaticale kennis [19]. Volgens de professionals in de huidige enquête is er niet altijd ruimte voor verdieping en nascholing gericht op de morfosyntaxis, terwijl zij daar wel behoefte aan hebben.
Dankzij de enquête en interviews hebben we inzicht gekregen in de huidige werkwijze rondom diagnostiek en behandeling van morfosyntactische stoornissen in de derde lijn en hebben we de behoefte van professionals in kaart kunnen brengen. Logopedisten en klinisch linguïsten zouden meer tijd moeten krijgen voor spontane taalanalyses en meer mogelijkheden moeten hebben voor verdieping en nascholing binnen hun organisatie. De Handreiking Grammatica kan in de toekomst gebruikt worden om onderbouwde keuzes te maken in de diagnostiek en behandeling van morfosyntactische stoornissen bij basisschoolkinderen met TOS. De enquête en interviews hebben ervoor gezorgd dat we de adviezen in de handreiking beter kunnen afstemmen op de huidige werkwijze van handelen van de professionals.
De handreiking is in eerste instantie bedoeld voor professionals binnen de derdelijns instellingen van Kentalis en Auris, maar zal uiteindelijk breder beschikbaar worden gemaakt. Het project valt onder het samenwerkingsplatform Deelkracht (ZG-expertise subsidie ZonMw).
De nummers in de bronvermelding corresponderen met de nummers in de tekst van het artikel.
