In deze studie is het effect van FF luisteren onderzocht op het inzicht in het gehoorverlies, omgaan met het gehoorverlies, zelfbeeld en sociaal handelen van dove en slechthorende kinderen in het reguliere onderwijs. FF luisteren is een werkboek dat door (ambulant) dienstverleners wordt ingezet bij kinderen met een gehoorverlies van 9 tot 13 jaar oud. Deze interventie heeft, naast psycho-educatie, als doel om het zelfbeeld en de empowerment van het kind te versterken en verhelderen. Uit de resultaten blijkt dat de interventie op meerdere domeinen effectief is.
Bestaande groepsinterventies voor dove en slechthorende kinderen in Nederland zijn bijvoorbeeld CIDS en AJONGH. CIDS is een leergang van lessen in Culturele Vorming en identiteit voor dove en slechthorende kinderen van zes tot achttien jaar. Bij CIDS ligt de nadruk op kennis verwerven in groepen binnen het speciaal onderwijs aan dove en slechthorende kinderen. AJONGH (Als Je Oren Niet Goed Horen) is een groepstraining ontwikkeld door Kentalis in de jaren negentig voor slechthorende kinderen of dove kinderen met een CI van 6-15 jaar. Doelen zijn het vergroten van kennis over het hebben van een gehoorverlies en de gevolgen hiervan, bewuster om leren gaan met een gehoorprobleem en het bieden van mogelijkheden om zich te kunnen identificeren met andere slechthorende kinderen waarbij ook de communicatieve vaardigheden worden versterkt.
Zelfkennis maakt het kinderen met gehoorverlies makkelijker om relaties met leeftijdgenoten aan te gaan
De interventie FF Luisteren (Elferink & Van Hamersvelt, 2012) is, in tegenstelling tot hierboven genoemde interventies, een individuele interventie. Dit programma dat ontwikkeld werd door de koninklijke Auris groep heeft als doel kinderen met een gehoorverlies in de leeftijd van 9-13 jaar meer kennis en inzicht te geven in hun gehoorverlies, de werking van hun hoorhulpmiddelen (psycho-educatie) en wat hun slechthorendheid voor hen als individu betekent. Op deze manier wordt gepoogd hun zelfbeeld en empowerment te verhelderen en versterken. FF luisteren bestaat uit een online instructieboek voor de begeleider en een werkboek met opdrachten voor het kind. De opdrachten in het werkboek zijn verdeeld over drie hoofdthema’s: (1) de eigenheid van het kind, (2) horen en verstaan en (3) hoorapparatuur.
In de testfase van FF luisteren waren reacties van leerkrachten, ouders en begeleiders positief. In de huidige studie is nagegaan of deze praktijkervaringen omgezet kunnen worden naar een objectief gemeten resultaat. Het effect van FF Luisteren is op vier domeinen onderzocht, zowel op de korte als de lange termijn. De vier domeinen zijn:
Voor deze studie zijn 63 slechthorende/dove kinderen geselecteerd in het bezit van een indicatie voor ambulante begeleiding (light/medium arrangement) vanuit cluster 2. De kinderen werden geselecteerd via de ambulant dienstverlener. Uiteindelijk hebben 46 kinderen (29 jongens, 17 meisjes) deelgenomen, in de leeftijd van zeven tot twaalf jaar (gemiddelde leeftijd van 9;8 jaar). Bij de overige 17 kinderen kon de interventie om verschillende redenen (geen toestemming ouders, persoonlijke omstandigheden van het kind, taalniveau of cognitief niveau van het kind, organisatorische omstandigheden, etc.) niet worden gestart of afgemaakt. Van de 46 kinderen droegen 6 kinderen tenminste één CI en 35 kinderen hoortoestellen. De ouders van de deelnemende kinderen zijn geïnformeerd over het onderzoeksproject en hebben schriftelijk toestemming gegeven.
De kinderen werden random verdeeld in een experimentele groep en een controlegroep. De interventie werd bij alle kinderen uitgevoerd. Dit gebeurde echter niet tegelijkertijd maar in twee achtereenvolgende fases. Voor de start van de interventie werd de eerste baselinemeting uitgevoerd die bestond uit een vragenlijst voor kind, ouders en de leerkracht waarmee de vaardigheden van het kind voorafgaand aan de interventie konden worden vastgesteld. De experimentele groep heeft hierna de interventie (FF Luisteren) in fase 1 ontvangen en de controlegroep niet. Na deze eerste fase is bij alle deelnemers een tweede meting gedaan waarbij de vragenlijsten van de eerste meting opnieuw werden ingevuld. Vervolgens werd bij de controlegroep in fase 2 de interventie FF luisteren toegepast. Na deze fase hebben alle deelnemers bij de derde (en laatste) meting opnieuw de vragenlijsten ingevuld. Dit randomized cross-over design heeft als voordeel dat alle kinderen met FF Luisteren hebben gewerkt en dat zowel korte als lange termijn effecten gemeten kunnen worden.
De ambulant dienstverleners hebben met de deelnemende kinderen gewerkt met het werkboek FF Luisteren tijdens ongeveer tien interventiemomenten (onder ‘reguliere’ ambulante begeleidingstijd). Zij werden uitgebreid geïnformeerd over het protocol en doel van het onderzoek. De ambulant dienstverleners zijn samen met het kind aan de slag gegaan met het werkboek, aan de hand van de Handleiding FF Luisteren die reeds bestond, met speciaal voor dit onderzoek opgestelde aanvullende instructies om de interventie voor alle deelnemende kinderen zo eenduidig mogelijk in te zetten. Om zicht te hebben op het interventietraject is ambulant dienstverleners gevraagd de voortgang van de begeleiding en bijzonderheden hierin te noteren.
Om het sociaal handelen (domein 4) in kaart te brengen, is bij de kinderen gebruik gemaakt van de factor ‘Actief en zelfverzekerd handelen’ van de LeerlingScol van Joosten (2003). Bij ouders en de leerkracht werd gebruik gemaakt van de factor ‘Actief en betrokken sociaal handelen’ uit de SCOL (Joosten, 2003) en de schaal ‘Sociale Vaardigheid’ van de vragenlijst van Voor in ’t Holt (2011). De ambulant dienstverleners vulden geen vragenlijst in met betrekking tot het functioneren van het kind, wel zijn aan hen vragen gesteld over het werken met FF Luisteren.
Na de interventie zijn semi-gestructureerde interviews afgenomen bij twee kinderen en hun ouders, leerkracht en ambulant dienstverlener. De nadruk bij het interview met het kind lag voornamelijk op zijn/haar eigen ervaringen met het werken met FF Luisteren, bij de ouders en leerkracht op het dagelijks functioneren van het kind en bij de ambulant dienstverlener ten slotte op hun ervaringen met het werken met FF Luisteren.
Om het effect van de interventie volgens kind, ouder en leerkracht op alle vier de domeinen vast te stellen, zijn t-toetsen voor gepaarde waarnemingen uitgevoerd. Meting 1 van de experimentele groep en meting 2 van de controlegroep zijn samengevoegd en gebruikt als baselinemeting. Meting 2 van de experimentele groep en meting 3 van de controlegroep zijn gebruikt als nameting om het korte termijneffect te bepalen. Om het lange termijneffect in kaart te brengen, zijn de data van meting 1 en 3 van de experimentele groep gebruikt.
Naast de analyse van de antwoorden op de vragenlijsten zijn de antwoorden van de kinderen op de open vragen (kennis gehoorverlies en apparatuur) afzonderlijk beoordeeld door drie beoordelaars (auteurs RH, NWL en EG). Voor de drie beoordelaars was onbekend in welke interventiegroep de kinderen waren ingedeeld. Met behulp van een vierpuntsschaal hebben zij beoordeeld hoe adequaat de antwoorden van de kinderen waren, waarbij een hogere score correspondeerde met een meer volledig antwoord.
Uit de analyses blijkt dat FF Luisteren een significant positief effect heeft gehad op alle vier de domeinen (kennis van gehoorverlies en apparatuur, omgaan met slechthorendheid, zelfbeeld en sociaal handelen). De scores op de vragenlijsten worden weergegeven in Tabel 1 en 2. Tabel 1 geeft de korte termijneffecten op de verschillende domeinen weer. In Tabel 2 staan de lange termijneffecten vermeld.
De effecten worden echter soms alleen door ouders gezien en soms alleen door de kinderen of de leerkrachten. Dit wordt per domein aangegeven. Ook zijn sommige effecten enkel op korte termijn of juist op lange termijn zichtbaar.
De kennis van de kinderen over hun gehoorverlies en apparatuur is volgens hun ouders groter na het werken met FF Luisteren. Hieronder valt kennis over de werking van een hoorhulpmiddel en waarom ze daar beter mee horen, maar ook kennis van het toon- en spraakaudiogram en welke geluiden of klanken ze wel of niet kunnen horen. Dit geldt niet alleen direct na het werken met het werkboek, maar ook op de lange termijn, drie maanden later. Ouders gaven hierbij aan dat FF Luisteren zorgde voor een stuk bewustwording.
Ouders: “Daar waren wij ons niet bewust van, dat hij wel eens kon denken dat het (gehoorverlies) beter kon worden"De open kennisvragen die door de kinderen zijn beantwoord lieten eveneens zien dat de kennis van de kinderen is toegenomen. Drie onderzoekers (RH, NW en EG) hebben de antwoorden op de open vragen gescoord. Er werd een cijfer van 0, 1, 2, 3 toegekend waarbij 0 geen of incorrect antwoord betekende en 3 uitgebreid en correct antwoord. Direct na de interventie was de gemiddelde score op deze items 0,83 hoger dan de scores op de voormeting. De kennis bleef aanwezig wat blijkt uit een gemiddelde verschilscore van 0,83 tussen de voormeting en de follow up die ongeveer drie maanden na de interventie plaatsvond. De kinderen gaven over het algemeen uitgebreider en/of meer adequaat antwoord op de kennisvragen. Dit wordt geïllustreerd met het voorbeeld in het onderstaande kader met een vraag over het CI. Bij de vraag hoe solo-apparatuur werkt, werd dezelfde antwoordtendens gezien, waarbij kinderen na de interventie de onderdelen van de solo-apparatuur en het uiteindelijke doel ervan beter beschreven.
Weet jij hoe jouw hoortoestel/CI werkt?
Voor: “Niet echt heel goed”
Na: “Ja er zitten microfoontjes op mijn CI’s die geven het door aan de zendspoel en dan komt het door naar de binnenste spoel. En dan gaat het met de elektroden naar het slakkenhuis en dan naar je hersenen. En zo kun je horen.”
Het grootste verschil in kwaliteit van de antwoorden werd gezien bij de vragen over het toonaudiogram en het spraakaudiogram. Het overgrote deel van de deelnemende kinderen (72%) bleek voor de interventie niet te weten wat een toonaudiogram is. Bijna geen enkel kind kende de betekenis of functie van het spraakaudiogram. Na afloop van de interventie kon het overgrote deel van de kinderen op deze vragen een (enigszins) correct antwoord geven.
Kind: “Ah, dus dit hoor ik niet.”
De antwoorden op de vragen “Welke geluiden kun je wel en niet horen?” en “Welke klanken kun je wel en niet horen?”, bleken moeilijk te beoordelen, gezien de diversiteit in door de kinderen genoemde voorbeelden; er waren geen duidelijke verschillen tussen de antwoorden in de voor- en nameting.
De kennis van de kinderen is tot slot ook beoordeeld door de leerkrachten. Volgens hen zijn de kinderen niet vooruit gegaan in hun kennis. De leerkrachten gaven echter vaak al bij de eerste meting (dus voordat de kinderen met het werkboek aan de slag gingen) aan, dat de kinderen reeds beschikten over kennis van de werking van hun hoorhulpmiddel en algemene kennis over hun gehoorverlies. De gemiddelde score van de kinderen lag hierdoor voor de interventie al hoog, waardoor er een plafondeffect optrad en er nauwelijks groei mogelijk was in de nametingen. Gezien de resultaten op de kennisvragen lijkt de boordeling van kennis door de leerkrachten echter een overschatting.
Samengevat is de kennis over het gehoorverlies en apparatuur bij kinderen na FF Luisteren toegenomen, volgens de kinderen zelf en volgens de ouders. Leerkrachten zien deze positieve verandering niet, maar mogelijk hebben zij de aanwezige kennis bij de kinderen voorafgaand aan de interventie overschat.
Het tweede positieve effect zien we in de omgang met slechthorendheid. Ouders zien op de lange termijn dat hun kind bewuster omgaat met zijn/haar slechthorendheid na het werken met FF Luisteren. Denk hierbij aan onbegrip aangeven, hoorhulpmiddelen gebruiken, uitleg geven aan anderen over gehoorverlies en samenwerking met begeleiders op school. Door leerkrachten werd op dit vlak echter geen duidelijk verschil gezien voor en na de interventie. Dit kan zijn omdat het kind dit in een (bekende en ‘veilige’) thuissituatie wel doet en in de klas niet, of omdat het in de klas minder zichtbaar is voor de leerkracht. Dit verklaart echter niet waarom ook bij het kind geen effect van de interventie wordt gevonden op de omgang met slechthorendheid. Er waren drie kinderen die na afloop van de interventie een spreekbeurt hebben gehouden over hun gehoorverlies. Samengevat zien ouders dat hun kind bewuster omgaat met zijn/haar slechthorendheid. Leerkrachten en kinderen zien dit verschil niet.
Het algemene zelfbeeld van de kinderen, zoals beoordeeld door de kinderen zelf, is direct na de interventie verbeterd. Dit is met name toe te schrijven aan een toename in gevoel van eigenwaarde (o.a. tevredenheid over wie/hoe ze zijn en de manier waarop hun leven gaat). Op de lange termijn wordt deze positieve verandering in het zelfbeeld echter niet meer gezien. Dit zou kunnen betekenen dat verdere verdieping of aanvulling van begeleiding met betrekking tot het sociaal-emotioneel functioneren van het kind mogelijk nodig is om een blijvende verandering hierin te bewerkstelligen. Enkele ambulant dienstverleners merkten zelf een verandering op in het zelfbeeld van de leerling. Samengevat zien de kinderen zelf op korte termijn een positieve verandering in hun zelfbeeld.
AD’er: “Tijdens het praten over eigenschappen hebben we uitgebreid gepraat over XX met hoorapparaten en XX zonder hoorapparaten en of de hoorapparaten gezien mochten worden door anderen. Ze kwam de volgende keer met haar haar in een staart, zodat iedereen haar gehoorapparaat kon zien.”
Tot slot zien we dat de leerkrachten op de lange termijn vinden dat de ‘sociale vaardigheid’ van de kinderen is toegenomen (o.a.: samenwerken/samenspelen met klasgenoten, contact maken met andere kinderen tijdens het buiten spelen, om hulp vragen en beurten nemen bij spelletjes en andere klassenactiviteiten). Het ‘actief en betrokken sociaal handelen’ van de kinderen, als onderdeel van het domein ‘sociaal handelen’, is niet verbeterd volgens de leerkrachten. Deze subschaal onderscheidt zich van de subschaal ‘sociale vaardigheid’ in die zin dat er een groter beroep wordt gedaan op het aannemen van een actieve rol in de sociale interactie (bijv.: opkomen voor een keuze die afwijkt van die van anderen, de aanpak van een gezamenlijke activiteit overleggen, een beslissing nemen en iets in de groep vertellen). Het lijkt er dus op dat het deelnemen aan sociale interacties bij de kinderen is verbeterd na de interventie, maar dat deze verbetering uitblijft wanneer een beroep wordt gedaan op het aannemen van een actieve rol in dergelijke interacties. Mogelijk geldt ook hier weer dat meer intensieve of langdurige begeleiding en stimulering van de sociale vaardigheden nodig is om ook vooruitgang in de meer actieve sociale vaardigheden te boeken. Echter valt wellicht ook te betwijfelen of de subschaal ‘actief en betrokken sociaal handelen’ een valide beeld geeft van de sociale vaardigheden bij kinderen met een gehoorverlies. Naast de sociale vaardigheden, wordt er namelijk ook een groot beroep gedaan op de verbale expressieve vaardigheden, waarvan bekend is dat deze bij kinderen met een gehoorverlies vaak minder sterk ontwikkeld zijn. Kinderen, ouders, noch leerkrachten zien een verandering in ‘actief en betrokken sociaal handelen’ (of ‘actief en zelfverzekerd handelen’, zoals deze subschaal bij de kinderen wordt genoemd) na de interventie, mogelijk is deze subschaal niet sensitief voor deze doelgroep. Ouders zien geen verschil in de ‘sociale vaardigheid’ van hun kind na de interventie. Dat leerkrachten deze verandering wel waarnemen, komt mogelijk omdat zij relatief vaker in de gelegenheid zijn het kind in een sociale context te observeren, waardoor veranderingen in sociale vaardigheden hen eerder opvallen. Leerkrachten zien het kind dagelijks in groepsverband in gestructureerde en ongestructureerde situaties, waarin constant sprake is van sociale interactie.
Leerkracht: “De leerling is zich meer bewust van zijn eigen rol binnen een sociale situatie.”
Samenvattend kan worden gesteld dat leerkrachten na de interventie een positieve verandering zien in de sociale vaardigheden van de kinderen.
Aan twee ambulant dienstverleners is expliciet gevraagd wat hun ervaringen met het werkboek waren. Andere ambulant dienstverleners hebben zelf nog opmerkingen geplaatst over de werkbaarheid van het boek. Algemeen wordt opgemerkt dat het boek goed werkbaar was. Wel werd het persoonlijke thema ‘Over mezelf’ soms als confronterend of moeilijk ervaren door de kinderen, mede omdat hierbij een relatief groot beroep werd gedaan op de taalvaardigheden en het reflecterend vermogen. Betrokkenheid van ouders en de “weetjes” en praktische, visuele opdrachten in het werkboek leken de motivatie te vergroten. Verder geven enkele ambulant dienstverleners aan dat het werken met FF Luisteren vaak leidde tot persoonlijke gesprekken, waarin onder andere ook sociale conflictsituaties boven tafel kwamen. Waar het werkboek of enkele opdrachten hierin voor sommige kinderen te moeilijk bleek, vonden anderen afbeeldingen of opdrachten juist “kinderachtig”. Hierin leek niet alleen leeftijd, maar mogelijk ook (taal)niveau van het kind een rol te spelen. Over de wenselijkheid van een vervolg op deze interventie werd door ambulant dienstverleners wisselend gereageerd. Wensen van ambulant dienstverleners zijn: meer tijd nemen om de interventie af te ronden, na afloop van de interventie begeleiding richten op vertaalslag naar de praktijk of de behandelde stof van FF Luisteren na bepaalde tijd nog eens herhalen om de kennis op peil te houden.
AD’er: “Daardoor kwamen we in gesprek over allerlei zaken in het leven van XX, waar dat zonder FFL niet gebeurd zou zijn, daar ben ik zeker van.”
De interventie FF Luisteren leidt bij kinderen met een gehoorverlies tot meer kennis van hun gehoorverlies en hoorapparatuur en zorgt op korte termijn voor een positieve verandering van hun zelfbeeld. Ouders zien eveneens dat de kennis van gehoorverlies en hoorapparatuur bij hun kind is verbeterd en dat hun kind bewuster omgaat met zijn/haar gehoorverlies. Leerkrachten zien op de lange termijn een verbetering van de sociale vaardigheden van het kind, wanneer een beroep wordt gedaan op “laagdrempelige” sociale interactie. Het vermoeden bestaat dat de sensitiviteit van de gebruikte vragenlijsten op bepaalde domeinen beperkt was, wat de kans op het vinden van een effect mogelijk heeft verkleind.
Uit feedback van ambulant dienstverleners maken we op dat het belangrijk is om instructies en opdrachten in FF Luisteren af te stemmen op het (taal)niveau, de interesses, de culturele achtergrond en de persoonlijkheid van het kind. Een voorbeeld van een aanpassing is het wijzigen van de volgorde van de opdrachten en thema’s in het werkboek. Bij sommige kinderen bleek dat de vragen in het eerste thema ‘Over jezelf’ als confronterend werden ervaren. Bij deze kinderen werd de volgorde aangepast en werd eerst een ander thema behandeld. Andere kinderen vonden het juist erg leuk om de opdrachten over zichzelf en hun familie te maken. Bij kinderen met beperkt taalbegrip lijkt het zaak om instructies en de behandelde stof zoveel mogelijk visueel/concreet te maken. Voor deze kinderen kan de vraag: “Noem enkele eigenschappen van jezelf” bijvoorbeeld moeilijk te beantwoorden zijn, tenzij de begeleider de vraag aanpast op het taalniveau van het kind. Ambulant dienstverleners gaven tevens aan dat er behoefte is aan een versie van FF Luisteren voor slechthorende middelbare scholieren.
Roosje Hendrickx werkt als psycholoog op het Auris audiologisch centrum Bergen op Zoom en Goes.
Nina Wolters-Leermakers is werkzaam bij de Kentalis Academie, Onderzoek & Ontwikkeling.
Gerrie van Hamersvelt werkt als ambulant dienstverlener bij Auris.
Maartje Kouwenberg is verantwoordelijk voor de coördinatie van wetenschappelijk onderzoek binnen Auris.
Ellen Gerrits is lector logopedie (Hogeschool Utrecht) en hoogleraar Logopediewetenschap (Universiteit Utrecht).
