Er wordt al ruim 40 jaar onderzoek gedaan naar diagnostiek, comorbiditeit en typerende klachten van kinderen met auditieve verwerkingsproblemen. De gouden standaard voor diagnostiek ontbreekt vooralsnog. Wel zijn er voortdurend nieuwe inzichten en ontwikkelingen die ertoe leiden dat de werkwijze omtrent deze kinderen voortdurend om bijstelling vraagt. In dit artikel zetten medewerkers van Pento AC Zwolle uiteen hoe zij hun werkprocessen kritisch analyseren en bijstellingen implementeren.
Om auditieve verwerkingsproblemen te diagnosticeren is in 2004 de Nijmeegse testbatterij voor auditieve verwerkingsproblemen ontwikkeld. Deze testbatterij bevat acht subtests die aspecten van auditieve verwerking meten en is geschikt voor kinderen vanaf 8;6 jaar (8;6 is een standaardnotatie voor leeftijd en betekent 8 jaar en 6 maanden). De testbatterij Auditieve tests voor basisschoolkinderen is ontwikkeld voor kinderen van 5;6 tot 10;6 jaar. Onderzoek van Neijenhuis et al. (2004) toont aan dat de testbatterij geschikt lijkt te zijn voor het in kaart brengen van auditieve verwerkingsproblemen. Hier is echter al de kanttekening bij geplaatst dat de validiteit en normering van de Nijmeegse testbatterij niet vastgesteld kan worden. Daarnaast is het niet voldoende om enkel auditieve tests af te nemen om auditieve verwerkingsproblemen in kaart te brengen, als verwerkingsproblemen in andere modaliteiten niet getest worden (Neijenhuis et al., 2004). In de periode 2009-2011 zijn bij Pento Zwolle de auditieve testbatterijen ingezet in de diagnostiek bij kinderen die werden aangemeld met een AVP-hulpvraag. De werkwijze rond AVP zoals gehanteerd in de periode 2009-2011 is geëvalueerd door middel van een dossierstudie (dossierstudie 1). Uit de evaluatie bleek dat er bij geen enkele casus sprake was van een zuivere AVP De resultaten van dossierstudie 1 zijn reeds gepresenteerd tijdens het Taalexpertcongres in Groningen (2012). In dossierstudie 1 zijn 35 dossiers onderzocht van kinderen die bij Pento Zwolle zijn aangemeld met een AVP hulpvraag. Van deze kinderen is 49% (n=17) gediagnosticeerd met AVP, mede door gebruik te maken van de testbatterij voor auditieve verwerking. Nader onderzoek van deze dossiers heeft echter uitgewezen dat bij alle kinderen met de diagnose AVP contra-indicaties aanwezig waren, zoals dyslexie, ADHD, ASS of een cluster-2 (her)indicatie. De aanwezigheid van een contra-indicatie leidt ertoe dat er geen diagnose van zuivere AVP gesteld kan worden (FENAC, 2010). Uit de dossierstudie is gebleken dat er bij geen enkele casus sprake was van een zuivere AVP. Daarbij is het goed te melden dat AVP ook geen officiële DSM-IV diagnose is. In figuur 1 zijn de resultaten van dossierstudie 1 weergegeven.
Figuur 1: Resultaten dossierstudie 1; contra-indicaties zuivere AVP diagnose.
Recente literatuur en ervaringen uit de klinische praktijk hebben ertoe geleid dat de Pento AVP-werkwijze in 2012 is aangepast. Testbatterijen voor auditieve verwerking zijn niet in staat om AVP binnen de huidige definitie te meten (Moore et al., 2011). De belangrijkste verandering in de visie was dat AVP niet langer als een op zichzelf staand auditief probleem wordt gezien. Er is (nog steeds) geen sprake van een klinische entiteit. Echter, de hulpvraag van een cliënt blijft wel bestaan en de klachten moeten daarom ook serieus worden genomen. Daarom werd in de vernieuwde AVP-werkwijze de nadruk gelegd op het in kaart brengen van kind en omgeving middels multidisciplinaire diagnostiek. Van daaruit kon, passend bij de hulpvraag, geadviseerd en doorverwezen worden bij een vermoeden van onderliggende problematiek. Vanaf 2012 is dit nieuwe Pento-protocol in werking getreden. Om een voorbeeld te geven van de destijds gehanteerde werkwijze, is in onderstaand uitklapvenster een casus beschreven die een representatief voorbeeld vormt.
Een 13-jarige jongen wordt bij Pento Zwolle aangemeld met de hulpvraag: moeite met spraakverstaan in rumoer, zowel in de klas als thuis. Mark geeft aan dat het horen niet altijd even goed gaat. In het verleden was hij bekend met middenoorontstekingen, waarvoor hij ook buisjes heeft gehad. Hij volgt regulier onderwijs, maar maakt geen luistertoetsen meer. Gebruik van een hoofdtelefoon voor versterking van de luistertoets laat geen verbetering zien. Mark geeft aan dat hij veel stress en spanning ervaart door een drukke periode op school. Moeder vertelt dat Mark te kampen heeft met lichamelijke problemen en pijnklachten. Mede hierdoor raakt hij wat neerslachtig en vermoeid.
Bij toon- en spraakaudiometrie worden beiderzijds normale drempels gevonden. Impedantiemetrie is beiderzijds normaal. Er zijn voldoende otoakoestische emissies aanwezig.
Uit de resultaten van de CELF-4-NL blijkt dat er sprake is van een beneden gemiddeld taalniveau bij Mark. De receptieve taal, expressieve taal en taalvorm zijn beneden gemiddeld. De taalinhoud is laaggemiddeld, en het werkgeheugen is gemiddeld.
Om de gehoorklachten van Mark in een breder kader te plaatsen, wordt breder gekeken. Zowel Mark, zijn ouders als zijn mentor vullen een vragenlijst in over de sociaal-emotionele ontwikkeling van Mark. Hieruit blijkt dat zowel ouders als mentor zorgen hebben over de sociaal-emotionele ontwikkeling van Mark.
De klachten van spraakverstaan in rumoer kunnen niet alleen verklaard worden vanuit het gehoor of vanuit de taalontwikkeling. Er lijken wel zorgen te zijn om de sociaal-emotionele ontwikkeling van Mark, mede vanuit de lichamelijke klachten die hij ervaart. Hiervoor zijn duidelijke aanwijzingen gevonden vanuit de vragenlijsten en de inventarisatie van maatschappelijk werk. Daarom wordt het advies gegeven om Mark door te verwijzen naar een traject buiten Pento Zwolle voor verdere hulp.
Casus Mark representeert de werkwijze die tot medio 2018 is gehanteerd binnen Pento Zwolle. Het verloop van deze casus illustreert waarom de werkwijze met betrekking tot AVP is aangepast. De primaire hulpvraag van Mark was: moeite met spraakverstaan in rumoer. Uiteindelijk is na afronding van de diagnostiek geadviseerd om door te verwijzen naar een traject voor verdere hulp buiten Pento Zwolle, specifiek gericht op de sociaal-emotionele ontwikkeling. Deze brede diagnostiek wordt niet altijd door de cliënt op prijs gesteld; de hulpvraag wordt niet beantwoord en de omslag van een hulpvraag rondom gehoorprobleem naar advies rondom de sociaal-emotionele ontwikkeling is voor ouders niet altijd navolgbaar.
Over de dossiers met een AVP-aantekening in de periode 2012-2017 is opnieuw een dossierstudie uitgevoerd (dossierstudie 2). Deze dossierstudie is uitgevoerd door Jolien Kleinhuis, momenteel klinisch-fysicus audioloog bij Pento locatie Drenthe en Friesland. De dossierstudie betrof 49 casussen met een AVP-aantekening, waarbij in alle gevallen sprake was van een normaal gehoor. Het gevolgde traject is bij alle dossiers geanalyseerd. In 15 gevallen is het dossier afgesloten door tips en adviezen mee te geven, bijvoorbeeld voor in de klas. Bij 12 dossiers is het dossier stopgezet of elders voortgezet. In 8 gevallen is er geen sprake meer van een hulpvraag na uitslag van het gehooronderzoek. In figuur 2 zijn de resultaten van dossierstudie 2 weergegeven.
Figuur 2: Resultaten dossierstudie 2; analyse gevolgd AVP traject.
De resultaten van dossierstudie 2 en het verloop van casussen zoals die van ‘Mark’ hebben ertoe geleid dat de werkwijze wederom is bijgesteld. In de beschouwing hieronder wordt uiteengezet waarom hiervoor is gekozen. De belangrijkste verandering in de werkwijze met betrekking tot AVP, is dat er gekozen wordt voor een audiologische route. Wat dit betekent lichten we hier vervolgens toe. Een blijvend gehoorprobleem wordt door middel van anamnese, spraak- en toonaudiometrie, impedantiemetrie met aanvullend oto-akoestische emissies en soms aanvullend ABR-onderzoek uitgesloten. De gehoorhulpvraag wordt afgesloten wanneer blijkt dat het gehoor voldoende is. De belangrijkste verandering in de werkwijze is de keuze voor een audiologische route De audioloog neemt hierin de leiding en bespreekt de resultaten van het gehooronderzoek. Onze klinische ervaring is dat ouders/verzorgers verwachten dat er daadwerkelijk sprake is van een gehoorprobleem. Als het tegendeel blijkt, hebben ouders tijd en advies nodig om dit te laten bezinken en te implementeren in de praktijk. Als er na dit gesprek nog een hulpvraag aanwezig is, anders dan het gehoor (bijvoorbeeld taal/spraak of andere communicatieve problemen), dan wordt de casus ingebracht in het multidisciplinair overleg. In dit overleg worden alle disciplines bij de casus betrokken voor verdere en bredere diagnostiek. Inventarisatielijsten over (luister)gedrag worden alleen meegegeven door een psycholoog na een psychologisch onderzoek. Medio 2018 is de nieuwe Zwolse werkwijze, als specificatie van het Pento-position statement, geïmplementeerd (Pento 2018).
Figuur 3: Overzicht van de belangrijkste aanpassingen in de AVP-werkwijze van Pento Zwolle.
De diagnostiek van kinderen met auditieve verwerkingsproblemen is een complex vraagstuk en heeft de afgelopen jaren een verandering doorgemaakt, in zowel de literatuur als in de praktijk. De complexiteit in de diagnostiek is terug te voeren op twee factoren: enerzijds is daar het ontbreken van een gevalideerde test en anderzijds is er onvoldoende bewijs om auditieve verwerkingsproblemen als klinische entiteit te beschouwen (De Wit et al., 2017a). Beide factoren worden hier besproken.
Tests
Tests voor auditieve verwerking blijken onvoldoende valide en meten voornamelijk taal- en auditieve aandacht. Het is dan ook niet duidelijk hoe testresultaten van een AV-testbatterij in relatie staan met luistervaardigheden in het dagelijks leven (Moore et al., 2011). Bij het testen van auditieve verwerking en vaardigheden spelen aandacht en geheugen een belangrijke rol. Uitval op tests voor auditieve verwerking kan worden veroorzaakt door verminderde aandacht en concentratie tijdens de afname (Moore et al., 2010). Vanwege het ontbreken van een gevalideerde test en de overlap van symptomen, is in de praktijk gebruik gemaakt van de ‘Checklist voor auditieve verwerkingsproblemen bij kinderen’ (Keith, 2000). Tenminste vier van de elf symptomen van de checklist moeten aanwezig zijn om te kunnen spreken van auditieve verwerkingsproblemen. Echter, het ontbreken van een gevalideerde test en daarmee diagnosticeren op basis van criteria is niet zonder risico. Onderzoek van Wilson & Arnott (2013) toont aan dat de percentages van een AVP-diagnose op basis van criteria variëren van 7,3% tot 96%. Het diagnosticeren wordt bemoeilijk door onder andere de heterogeniteit van de symptomen.
Klinische entiteit
Er is onvoldoende evidentie dat problemen in de auditieve verwerking worden veroorzaakt door een specifiek auditief defect (Neijenhuis et al., 2019). Het Position Statement van de British Society of Audiology (BSA, 2011) beschrijft dat het geheel van symptomen die bij kinderen met AVP voorkomen, vaak in combinatie voor komt met andere ontwikkelingsstoornissen zoals autisme. Het onderzoek van De Wit et al. (2017b) bevestigt dit. Uit dit onderzoek blijkt dat kinderen met AVP eenzelfde foutenpatroon vertonen als kinderen met een taalontwikkelingsstoornis, dyslexie, ADHD of leerstoornis. Deze vergelijkbare foutenpatronen hebben betrekking op intelligentie, geheugen en aandacht en taal. De overlap in symptomen bemoeilijkt het stellen van een diagnose.
Door recente literatuur en ervaringen uit de klinische praktijk is bijstelling van de werkwijze noodzakelijk. Dit geldt niet alleen voor AVP en Pento Zwolle, maar voor alle problematiek binnen de klinische praktijk. Dit wordt geïllustreerd door de in het kader beschreven casus. In de praktijk kan de werkwijze zijn doel voorbijschieten en past het gevolgde traject niet bij de hulpvraag van de cliënt. Concreet betekent dit dat het vragen kan oproepen waarom logopedische en psychologische tests worden afgenomen als de hulpvraag betrekking heeft op het gehoor. Daarom is in de huidige AVP-werkwijze van Pento Zwolle gekozen voor een audiologische route. De focus ligt hierbij in eerste instantie op het gehoor, maar de hulpvraag staat uiteraard wel centraal in het proces. In het eerste bezoek wordt een perifeer gehoorprobleem uitgesloten, dan wel bevestigd. De klinisch fysicus-audioloog en de logopedist zijn hierbij betrokken. De logopedist observeert de spraak/taal en de communicatieve redzaamheid. Het afnemen van logopedische en psychologische tests roept vragen op als de hulpvraag betrekking heeft op het gehoor De klinisch fysicus-audioloog is eindverantwoordelijk voor de beslissing om het gehoor goed te keuren en om dit duidelijk te communiceren naar ouders toe. In het nagesprek, waar zowel de audioloog als de logopedist aanwezig zijn, worden tips en adviezen meegegeven om het spraakverstaan te verbeteren. Daarnaast wordt de mogelijkheid tot inzetten van maatschappelijk werk besproken als deze tips niet werken in de praktijk. Maatschappelijk werk vormt een vangnet waarop ouders terug kunnen vallen als zij toch nog een hulpvraag blijken te hebben, anders dan het gehoor. Daarnaast kan maatschappelijk werk het kind in de context van thuis of school zien, wat andere (waardevolle) informatie oplevert dan wat een kind in de onderzoekskamer laat zien. Hierin wijkt de gehanteerde werkwijze van Pento Zwolle af van de werkwijze zoals beschreven in het Dutch Position Statement. In het Dutch Position Statement wordt gepleit voor een team van minimaal een klinisch fysicus-audioloog, logopedist en gedragswetenschapper. Volgens de werkwijze van Pento Zwolle wordt de gedragswetenschapper niet betrokken bij het initiële proces, omdat de hulpvraag een auditieve oorsprong kent. Wanneer blijkt dat in een later stadium een andere hulpvraag naar boven komt, wordt de gedragswetenschapper middels multidisciplinaire diagnostiek uiteraard wel betrokken. De ingang van de audiologische route is in overeenstemming met Neijenhuis et al. (2019). Het uitsluiten van een perifeer gehoorprobleem kan voor de cliënt namelijk al een antwoord zijn op de hulpvraag. De ervaring leert dat ouders moeten wennen aan het idee dat het gehoor in orde is omdat gehoorproblemen worden ervaren. Nader onderzoek is daarom niet altijd gewenst en is ook niet altijd passend bij de hulpvraag, blijkt nu door de jaren heen. De hulpvraag wordt pas multidisciplinair behandeld wanneer daar aanleiding toe is. In figuur 4 is de huidige werkwijze met betrekking tot auditieve verwerkingsproblemen visueel weergegeven.
Figuur 4: Huidige AVP-werkwijze AC Pento Zwolle.
Ten aanzien van de inzet van soloapparatuur wordt bij Pento Zwolle onderscheid gemaakt tussen slechthorende kinderen en normaalhorende kinderen. Soloapparatuur kan worden ingezet om ervoor te zorgen dat een leerling de spraak van de leerkracht kan horen zonder storend achtergrondlawaai (Vermeulen & Baas, 2019). Soloapparatuur wordt door Pento Zwolle wel ingezet bij slechthorende kinderen. Hier kan voor de basisschool al mee gestart worden omdat er een audiologische grondslag is waarop soloapparatuur wordt ingezet. Pento AC Zwolle zet sterk in op psycho-educatie aan ouders, leerkrachten, logopedisten etc. Hiermee wijken wij af van de opvattingen van de British Society of Audiology en het Dutch Position Statement. In beide statements wordt het gebruik van soloapparatuur beschreven bij normaalhorende kinderen, waarbij wordt benadrukt dat de professional zelf een keuze dient te maken in het al dan niet inzetten van soloapparatuur.
Binnen Pento Zwolle wordt wel sterk ingezet op psycho-educatie aan ouders, leerkrachten, logopedisten etc. door maatschappelijk werk. Daarnaast wordt maatschappelijk werk ingezet om in sommige gevallen de daadwerkelijke oorzaak van de hulpvraag te achterhalen. Ervaringen uit de praktijk leren ons dat bij goede inventarisatie van maatschappelijk werk soloapparatuur in veel gevallen niet nodig is bij kinderen waarbij een vermoeden was van AVP. De oorzaak blijkt dan in bijvoorbeeld het gedrag, taal, algehele ontwikkeling of sociaal-emotionele omstandigheden te liggen. In zowel het kinderteam gehoor als het taal/spraakteam van Pento Zwolle levert maatschappelijk werk een belangrijk bijdrage aan het uitvragen van de hulpvraag en het bieden van sociale interventies.
Door recente literatuur, inzichten uit de klinische praktijk en resultaten van twee dossierstudies is de AVP-werkwijze voor kinderen met een hulpvraag rondom auditieve verwerkingsproblemen de laatste jaren herhaaldelijk aangepast. inzet van maatschappelijk werk achterhaalt veelal het daadwerkelijke probleem Binnen Pento Zwolle is in de huidige werkwijze gekozen voor een audiologische route, waarbij het multidisciplinaire team pas wordt ingeschakeld nadat blijvende gehoorproblemen zijn uitgesloten. Door inzet van maatschappelijk werk kan in veel gevallen het daadwerkelijke probleem worden achterhaald.
De diagnostiek en begeleiding van kinderen met auditieve verwerkingsproblemen is een spanningsveld. Enerzijds is de hulpvraag van de cliënt reëel en moet een perifeer gehoorprobleem worden uitgesloten, anderzijds moet er in het achterhoofd worden gehouden dat auditieve verwerkingsproblemen multimodaal zijn en dat de oorzaak niet altijd duidelijk is. Vanwege de multimodale aard van auditieve verwerkingsproblemen moet multidisciplinair te werk worden gegaan.
BSA (2011). Position Statement Auditory Processing Disorder. Retrieved from https://www.thebsa.org.uk/resources/position-statement-practice-guidance-auditory-processing-disorder-apd/
FENAC (2010). Richtlijnen multidisciplinaire diagnostiek bij taalspraakstoornissen. Een uitwerking van KITS 2 voor verschillende doelgroepen voor multidisciplinaire diagnostiek. Retrieved from https://www.fenac.nl/site/assets/files/3380/fenac-richtlijnen-multidisciplinaire-diagnostiek-bij-taalspraakstoornissen.pdf
Keith, R. (2000). Diagnosing central auditory processing disorders in children. In: R.J. Roeser, M. Valente & H. Hosford-Dunn (Eds.), Audiology; diagnosis. New York/Stuttgart: Thieme, 337-353.
Moore, D., Ferguson, M., Edmonson-Jones, M., Ratib, S. & Riley, A. (2010). Nature of Auditory Processing Disorder in Children. Pediatrics 126(2), 382-390.
Moore, D.R., Cowan, J.A., Riley, A., Edmonson-Jones, M. & Ferguson, M.A. (2011). Development of Auditory Processing in 6- to 11-Yr-Old Children. Ear & Hearing 32(3), 269-285.
Neijenhuis, K., Campbell, N.G., Cromb, M., Luinge, M.R., Moore, D.R., Rosen, S. & Wit, E. de (2019). An Evidence-Based Perspective on “Misconceptions” Regarding Pediatric Auditory Processing Disorder. Frontiers in Neurology 10(287). doi:10.3389/fneur.2019.00287
Neijenhuis, K., Toor, T. van, Tschur, H. & Snik, A. (2004). Evaluatie van de Nijmeegse testbatterij voor auditieve verwerkingsproblemen bij volwassenen. Stem-, Spraak-, en Taalpathologie 12(3), 203-219.
Pento (2018). Intern gepubliceerd position statement AVP Pento Zwolle. Op te vragen bij Pento Zwolle.
Vermeulen, L. & Baas, E. (2019). Een goed gehoor en tóch luisterproblemen. Vakblad Vroeg (maart), 4-5.
Wilson, W.J. & Arnott, W. (2013). Using Different Criteria to Diagnose (Central) Auditory Processing Disorders: How Big a Difference Does It Make? Journal of Speech, Language, and Hearing Research 56(1), 63-70.
Wit, E. de, Neijenhuis, K., & Luinge, M. (2017a). Dutch position statement "Kinderen met luisterproblemen". Utrecht: Federatie van Nederlandse Audiologische Centra.
Wit, E. de, van Dijk, P., Hanekamp, S., Visser-Bochane, M.I., Steenbergen, B., Schans, C.P. van der & Luinge, M.R. (2017b). Same or Different: The Overlap Between Children With Auditory Processing Disorders and Children With Other Developmental Disorders: A Systematic Review. Ear & Hearing 39(1), 1-19.
