Vroeg beginnen: vroeg opsporen, vroeg diagnostiseren, vroeg interveniëren zijn uitgangspunten die we vaak bezigen. Het van der Lemsymposium met de titel 'Een goed begin' onderzocht dit voor de groep dove en slechthorende kinderen nader: is vroeg inderdaad belangrijk, wat is vroeg, zijn we vroeg genoeg, wat is het effect van vroeg beginnen en wat houdt vroeg beginnen in?
prof.Roberta Golinkoff
Toen er nog onvoldoende mogelijkheden voor onderzoek bij baby’s waren, richtte het taalonderzoek zich vooral op het moment waarop een baby zelf klanken en taal gaat produceren. Taalontwikkeling start echter veel vroeger. Het blijkt (Moon e.a. (1) deze aanduiding verwijst naar het literatuuroverzicht onderaan) dat baby’s in de baarmoeder al klanken leren onderscheiden! Daardoor weten ze direct na de geboorte welke klanken bij hun moedertaal horen en welke niet. Om de moedertaal te verwerven heeft een baby daar niet genoeg aan. Een baby moet combinaties van klanken leren segmenteren in zinnen en in woorden. Baby’s zijn volgens Golinkoff geboren patroonontdekkers. Baby’s leren op basis van statistiek (2). Het patroon dat vaak voorkomt, wordt de regel. Zo herkennen ze met 4,5 maand hun eigen naam, als die maar vaak genoeg tegen hen wordt gezegd. Dit heeft een bijkomend positief effect op de hele taalontwikkeling: baby’s van een half jaar onthouden woorden in korte zinnen ALS hun eigen naam in de mededeling voorkomt (3) (of een vergelijkbaar vaak gebruikt woord als ‘mamma’). Het blijkt dat het overdreven melodieverloop en klemtonen in zogenaamde babypraat (babytalk) de baby helpen om zinnen en woorden te ontdekken in stroom spraakklanken. Golinkoff trekt de conclusie, dat de input van taal veel eerder en veel meer van belang is dan velen hebben gedacht. In de eerste zes maanden hebben baby’s voldoende taalinput van hoge kwaliteit nodig. En het gebruik van babypraat helpt!
De combinatie van de klank/woordpatronen in een betekenisvolle context leidt ertoe dat baby’s al vroeg de betekenis van een aantal woorden kennen (4 en 5). Ook om dit te stimuleren is goed taalaanbod vereist. Uit alle onderzoek destilleert Golinkoff zes regels voor de taalverwerving:
Golinkoff: de zes principes voor het leren van taal
Zijn er naast vroege en voldoende taalinput nog meer eisen aan de taal/omgeving te stellen zodat baby’s beter taal leren? Golinkoff vertelt dat tussen 0 en 3 jaar kinderen het meeste leren van face to face input die in tijd en inhoud aansluit op waar het kind mee bezig is. Ze spreekt over zogenaamde ‘conversational duets’ tussen ouders en kind. Ook later, op school, werkt op het individu gerichte positief benaderde taal het beste (6).
Goede relaties in de eerste jaren van een kind leiden tot een betere ontwikkeling op tal van gebieden
Wat in het algemeen in onderzoek gevonden wordt is dat goede relaties in de eerste jaren van een kind leiden tot een betere ontwikkeling op tal van gebieden, waaronder de sociale, maar ook de motorische ontwikkeling. Er is een positief verband, redeneert prof. Hedwig van Bakel. Zij is bijzonder hoogleraar infant mental health aan de Universiteit van Tilburg. Het contact tussen een ouder en kind begint al tijdens de zwangerschap en neemt in het eerste levensjaar een enorme vlucht. De manier waarop ouders en kinderen met elkaar communiceren en de kwaliteit van alle dagelijkse interactiemomenten heeft een grote invloed op de relatie die een kind met zijn ouders/verzorgers opbouwt.
Gedeeltelijk komt dat door de hersenontwikkeling. Recent verschenen onderzoeksresultaten die aantonen dat hele vroege ervaringen die een kind opdoet de grijze stof in de hersenen stimuleren. Dat heeft weer invloed op de ontwikkeling van het kind in de verschillende domeinen.
prof. Hedwig van Bakel
Toch zijn er kanttekeningen. Elizabeth Meins (University of York) uit Engeland heeft recent in een artikel geschreven dat we de voorspellende waarde niet moeten overdrijven. Natuurlijk, hoe beter de relatie op jonge leeftijd hoe groter de kans op goede relaties op latere leeftijd. Het is alleen niet zo dat als er in de vroege jeugd geen goede relatie is opgebouwd is, het per definitie sociaal-emotioneel mis gaat.
Van Bakel wijst erop dat de relatie en communicatie tussen ouders en kind effect hebben op het gedrag van het kind. Een kind leert in die relatie het eigen gedrag reguleren. Naarmate een kind ouder wordt, zie je dat de zelfregulatie van een kind toe gaat nemen en de regulatie van de ouders afneemt. Hoe beter de kwaliteit van relatie tussen ouder en kind, hoe beter en sneller een kind leert het eigen gedrag onder controle te houden. De gehechtheidsrelatie ouder-kind wordt in een ongeveer één jaar tijd opgebouwd. De ontwikkeling daarvan start al in de baarmoeder: het kind herkent na de geboorte de stem van de moeder en is daar het meest op gericht.
Kinderen zijn in de baarmoeder al gericht op gezichtsachtige vormen
Ook gerichtheid op gezichtsachtige vormen blijkt al in de baarmoeder te bestaan (7). Mensen hebben dit in hun systeem biologisch aangeleerd gekregen, zodat ieder een (bekende) verzorger zoekt om gerustgesteld te worden. In de eerste helft van het eerste jaar zie je dat er een voorkeur gaat ontstaan voor degene die vaak voor de baby zorgt. Op het einde van het eerste jaar kun je spreken van een gehechtheidsrelatie van het kind. Aan de andere kant bouwen ook de ouders een relatie met hun kind op, de zogenaamde ‘bonding’. Dat begint tijdens de zwangerschap en wordt intensiever als het kind geboren is.
Het doel van het vormen van een goede gehechtheidsrelatie is volgens Bowlby en Ainsworth (8) het reguleren, het onder controle krijgen van negatieve emoties en spanning. Het type gehechtheidsrelatie hangt bij de kinderen onder andere weer af van de statistiek (Alison Gopnik): het aantal keer knuffelen, min het aantal keer niet geknuffeld worden, ten opzichte van het aantal keer huilen en wel of niet getroost worden speelt een rol in het vertrouwen dat het kind opbouwt in de relatie.
De relatie die kinderen met hun omgeving ontwikkelen tussen de 9 en 12 maanden, ontstaat dus in de honderden interactie momenten per dag. Baby's hebben heel veel interactie momenten. Momenten dat ze verschoond worden, voedingsmomenten, momenten waarop ze opgepakt worden, aandacht nodig hebben. Al die interactiemomenten bepalen de kwaliteit van een relatie. Goede interactiemomenten zijn die, waarbij de ouder de signalen van een baby herkent en interpreteert (aandacht vragen, pijn, honger) en daarop in kan spelen. Het vergt heel wat van ouders om die interactie goed tot stand te kunnen brengen. Edward Tronick (9) concludeerde uit onderzoek dat vooral synchroniciteit van belang is: gelijktijdige afstemming van kind en ouders in emoties en gedrag. Maar hij ziet ook dat er in 70% van de interacties in het begin sprake is van een mismatch: geen synchroniciteit. Ouders proberen dit voortdurend te herstellen, waardoor er een leerproces plaatsvindt en er steeds minder mismatches voorkomen.
dr. Lizet Ketelaar
De klankontwikkeling zou in de baarmoeder al op gang gekomen moeten zijn. Daar hebben dove en slechthorende kinderen meteen een achterstand. Je zou verwachten dat de mate van klankontwikkeling bij slechthorende kinderen vervolgens gerelateerd is aan het aantal uren dat de baby een hoortoestel draagt/gebruikt. Dit blijkt uit onderzoek van dr. Lizet Ketelaar van de NSDSK echter niet. Wellicht omdat het aantal uren dat een hoortoestel gebruikt wordt op die jonge leeftijd überhaupt nog laag is, want baby’s slapen veel. Wel is er een verband te vinden met de mate van gehoorverlies, maar alleen maar op de leeftijd van 6 maanden. Uit Ketelaars onderzoek blijkt dat de variatie binnen de groep slechthorenden groot is en er behoefte is aan effectieve interventies.
Golinkoff is van mening dat we kinderen zo jong mogelijk in staat moeten stellen om zelf met klanken aan de slag te gaan, bijvoorbeeld via modelling. Haar advies: je baby zoveel mogelijk zonder speen in de mond vrij tong en lippen laten bewegen en klank laten geven.
dr. Evelien Dirks
Uit het verhaal van Golinkoff blijkt dat de hoeveelheid en de kwaliteit van de taalinput van belang is voor de taalverwerving van een kind. Volgens dr. Evelien Dirks praten ouders van slechthorende kinderen net zoveel en net zo divers als de ouders van horende kinderen. In haar promotieonderzoek zag ze wel dat de ouders kortere zinnen aanboden dan de ouders van de horende kinderen. Ook maken deze ouders minder gebruik van zogenaamde ‘high strategieën’: ze stellen minder open vragen en breiden mededelingen minder uit.
De relatie tussen opvoeder en kind is bij dove en slechthorende kinderen niet automatisch dezelfde als bij horende kinderen. Behandelaars in gezinnen met een doof of slechthorend kind zoeken mogelijkheden om ouders te coachen de relatie te versterken.
Evelien Dirks vatte het onderzoek op dit punt als volgt samen:
· Ouders van DSH kinderen zijn vaak meer directief (Pressman et al., 1999)
· CI kinderen en hun ouders hebben kortere episodes van gedeelde aandacht (Cejas et al., 2014)
· Ouders SH kinderen zijn minder verbaal responsief in de interactie (Nittrouer, 2010)
· Ouders CI kinderen zijn vaak minder sensitief in de interactie (Quittner et al., 2013)
Ouders komen bij een slechthorend kind minder makkelijk tot gedeelde aandacht
Uit eigen onderzoek concludeert Dirks dat er geen significant verschil is in sensitiviteit bij ouders van slechthorende en dove kinderen. Wel blijkt het minder makkelijk om tot gedeelde aandacht te komen. Als die gedeelde aandacht er is, blijkt die korter te duren dan bij de horende kinderen. In haar onderzoek keek Dirks ook naar het gebruik door ouders en hun slechthorende of dove kinderen van zogenaamde ‘mental states’: woorden die een gemoeds- of geestestoestand weergeven (weten, denken, begrijpen, geloven), belangrijk voor de ontwikkeling van Theory of Mind. Ze zag dat de ouders deze minder gebruikten. En dat ook de kinderen dat soort woorden vervolgens minder gebruikten in interactie. Omdat er een samenhang is met de sociaal emotionele ontwikkeling weten we dat dit kinderen meer risico geeft op sociaal emotionele problematiek.
De uitdaging voor de vroegbehandeling is voldoende mogelijkheden vinden om de taalverwerving van dove en slechthorende kinderen te stimuleren. De dagelijkse routines bieden gezien de onderzoeksresultaten wellicht niet voldoende mogelijkheden. Synchroniciteit is mogelijk meer te vinden door aan te sluiten bij wat het kind meemaakt.
Andere interventies om de ouder-kind interactie te versterken en ouders te leren om meer aandacht te besteden aan de sociaal emotionele ontwikkeling zijn de voorleescursus, Video Hometraining en de Taal voor ToM (Theory of Mind) cursus: in drie bijeenkomsten leert de cursus ouders meer te doen met de vaardigheid om zich in het kind te verplaatsen.
In een rugtas heeft de NSDSK ToM materiaal gedaan: een voorleesboekjes met ‘mental state’ woorden, emotiepuzzels gelinkt aan situaties, een emotie gezichten spelletje en het perspectievenspel.
dr.Theresa Ching
Australië heeft een goed gevulde database met longitudinale gegevens over de ontwikkeling van alle dove en slechthorende kinderen in het land. Dr. Theresa Ching, onderzoeker bij de National Acoustic Laboratories in Australië laat op het symposium zien dat daardoor uitspraken mogelijk zijn over wat wel en niet effectieve interventies zijn. Ching geeft aan dat we weten dat kinderen die met gehoorverlies worden geboren problemen ondervinden bij het leren van taal en bij psychosociale vaardigheden. Als ze groot zijn, zijn de onderwijsprestaties minder. Dat betekent dat hun kans op de arbeidsmarkt er ook onder lijdt. Maatschappelijk gezien is er dus groot belang bij het voorkomen van problemen. De veronderstelling is dat dat betekent: vroeg beginnen.
Mate van gehoorverlies en datum eerste hoortoestelaanpassing zijn voorspellers van het latere taalniveau
Voor een onderzoek daarnaar is een populatie brede groep van 460 kinderen met gehoorverlies (Lochi) geworven, die met regelmaat dezelfde onderzoeken en interventies kregen. In deze groep bleken zoals verwacht de mate van gehoorverlies en datum van eerste hoortoestelaanpassing of plaatsing CI belangrijke voorspellers van het latere taalniveau. Daarnaast blijkt het opleidingsniveau van de moeder effect te hebben. Over hoortoestelaanpassing bleek: hoe groter het verlies, hoe meer effect van vroege hoortoestelaanpassing. Van de kinderen die in aanmerking kwamen voor een cochleair implantaat (CI) en binnen 6 maanden hun eerste hoortoestel gekregen hadden, had
Succesfactoren die te maken hadden met vroege interventie bleken:
NSDSK bestuurder Ernest Müter en naamgeefster Truus van der Lem
Het vijfde Van der Lem symposium vond op 21 september 2018 plaats, mede ter gelegenheid van het 65 jarig bestaan van de NSDSK. Na haar pensionering nam oud-directeur drs. G (Truus) van der Lem het initiatief voor de symposia. De NSDSK is sindsdien de drijvende kracht achter de symposia.
Truus van der Lem prijst bij de opening van het symposium de 65 jarige innovatieve kracht van de NSDSK op het gebied van audiologische diagnostiek, vroege opsporing van gehoorstoornissen, multidisciplinaire behandeling, inzet van ouders in de behandeling en samenwerking met onderzoeksinstituten, zoals universiteiten. Na symposia met als thema: cochleaire implantaties, taalontwikkeling in relatie tot de ontwikkeling van de hersenen, de technieken om de ontwikkeling van jonge kinderen in kaart te brengen en executieve functies werd dit jaar verkend wat het belang is van een vroege start en wat vroeg starten eigenlijk inhoudt.
