Diepe hersenstimulatie: een experimentele behandeling voor tinnitus

Tinnitus

De oorzaak van tinnitus, ofwel het onderliggende mechanisme in de hersenen, is nog niet geheel gekend. De meest gangbare theorie is verstoring van prikkelverwerking in het brein. Ons brein verwerkt constant heel veel prikkels. Om te weten op welke prikkels we moeten reageren worden ze door de thalamus (een structuur in de hersenen) bestempeld als belangrijk of onbelangrijk. Wanneer een prikkel in een bepaalde omgeving veel voorkomt wordt deze als onbelangrijk bestempeld en zullen de hersenen hier geen aandacht aan besteden. Zo hoor je een klok niet tikken tot iemand je erop wijst. Een belangrijke prikkel vraagt vaak actie, we willen hier iets aan veranderen. Zo schrik je bijvoorbeeld van een auto die toetert, omdat dit gevaar kan betekenen.
De overactiviteit in het auditieve gebied proberen we aan de hand van diepe hersentimulatie te verminderenJe zou verwachten dat een tinnitus geluid dat steeds aanwezig is, na een tijd ook als onbelangrijk bestempeld zal worden. Dit lijkt echter voor een aantal personen niet het geval. Bij personen met chronische tinnitus kan juist een overactiviteit in het auditieve gebied van de thalamus worden geobserveerd [2].  Deze overactiviteit proberen we aan de hand van diepe hersenstimulatie (deep brain stimulation - DBS) te verminderen. Bij proefdieren is een positief effect beschreven van DBS op het tinnitusgedrag [3, 4, 5].

Behandeling

Alvorens een patiënt DBS aan te bieden is een uitgebreide interdisciplinaire screening van belang (KNO-arts, psychiater, neurochirurg, audioloog en neuropsycholoog). Onderliggende medische oorzaken moeten uitgesloten zijn en alle standaardbehandelingen (hoortoestellen, cognitieve gedragstherapie of medicatie bij depressie of angst) moeten doorlopen zijn. Ondanks deze eerdere behandelingen moet de tinnituslast nog hoog zijn om in aanmerking te komen voor DBS. Indien bepaalde standaardbehandelingen nog niet of onvoldoende geprobeerd zijn, is het belangrijk dit alsnog te doen. Bovendien is het zeer belangrijk om potentiële kandidaten goed te informeren en heldere verwachtingen te scheppen, aangezien DBS een experimentele behandeling betreft en het niet duidelijk is welk effect te verwachten is.

Patiëntcasussen

Casus 1
De patiënt is een 54-jarige man met ernstige tinnitus, normaal gehoor en geen depressie of angststoornis in de voorgeschiedenis. Hij hoort sinds 9 jaar beiderzijds een hoge pieptoon waarvoor geen medische oorzaak kon worden gevonden. Hij heeft reeds alle reguliere behandelingen (hoortoestel, cognitieve gedragstherapie, medicatie voor depressieve gevoelens) alsook enkele alternatieve behandelingen doorlopen zonder gewenst resultaat. Na uitgebreide evaluatie door een interdisciplinair team (KNO-arts, psychiater, neurochirurg, audioloog en neuropsycholoog) kwam hij in aanmerking voor DBS.

Casus 2
De patiënt is een 57-jarige man met ernstige tinnitusklachten, verminderd gehoor en depressieve symptomen. Hij hoort sinds vier jaar beiderzijds een hoge pieptoon. Hij heeft reeds cognitieve gedragstherapie voor tinnitus gehad, maar bleek nog geen volledige hoortoestelproef te hebben doorlopen. Een eerdere hoortoestelproef bleek vroegtijdig te zijn gestaakt omwille van verkeerde verwachtingen van de patiënt. Hij verwachtte namelijk een direct effect op de tinnitus en hechtte op dat moment minder belang aan verbeterd spraakverstaan. Na screening werd een hoortoestelproef met correct verwachtingsmanagement en educatie rond het opbouwen van de draagtijd en het wennen aan het hoortoestel voorgesteld alsook gebruik van antidepressiva ten aanzien van de depressieve symptomen. Het alsnog correct toepassen van deze reguliere behandelingen was dermate succesvol, dat de patiënt niet langer in aanmerking wilde komen voor DBS.

Casus 3
De patiënt is een 30-jarige man met tinnitusklachten en normaal gehoor. Hij hoort sinds zeven jaar beiderzijds een hoge piep. Hij heeft reeds cognitieve gedragstherapie gevolgd. Er was geen indicatie voor een hoortoestel. Er was geen sprake van angst of depressieve klachten die medicamenteuze behandeling behoeven. Hij heeft dus ook alle standaardbehandelingen zonder succes doorlopen. Na multidisciplinaire screening kwam hij in aanmerking voor deelname.  

Casus 4
De patiënt is een 51-jarige man met tinnitusklachten en normaal gehoor. Hij hoort sinds drie jaar beiderzijds een scherpe ruis. Bij aanmelding bleek hij nog geen cognitieve gedragstherapie te hebben gevolgd. Een hoortoestel was in zijn geval niet nodig. Alvorens hem te screenen als mogelijke kandidaat voor DBS werd hem cognitieve gedragstherapie aangeboden. Hij doorliep dit traject met succes. Toch wenste hij de mogelijkheid van DBS verder te verkennen, maar na afweging van de inhoud van de studie ten opzichte van de overgebleven tinnituslast wenste hij niet deel te nemen aan de studie.

Casus 5
De patiënt is een 56-jarige man met tinnitusklachten en gehoor passend bij de leeftijd waarvoor hij nog niet in aanmerking kwam voor een hoortoestel. Hij hoort sinds vijf jaar een hoge piep. Hij meldde zich na een onsuccesvolle behandeling met cognitieve gedragstherapie. Na de intakeprocedure binnen de reguliere zorg werd aangeraden medicamenteuze behandeling te starten ten aanzien van depressieve klachten. Nadat deze behandeling succesvol werd voltooid, had de man nog steeds een ernstige tinnituslast. Gezien hij alle mogelijke reguliere behandeling waarvoor hij in aanmerking kwam had doorlopen werd hij alsnog gescreend voor DBS en kwam in aanmerking voor deze behandeling.

Casus 1 en 2 onderstrepen het belang van een uitgebreide multidisciplinaire benadering voor elke patiënt met ernstige tinnitus. Een goede evaluatie van de eerder geboden zorg is noodzakelijk om alsnog met reguliere behandelmogelijkheden tot een succesvol resultaat te komen. Bij casus 2 was de standaard zorg niet met de juiste verwachtingen ingezet. Ook geeft deze casus weer dat het belangrijk is de juiste combinatie van behandelingen aan te bieden om tot een optimaal resultaat te bekomen. Casus 4 onderstreept dat regelmatig de reguliere behandelopties nog  niet allemaal geprobeerd zijn. Een goede anamnese blijft dus van groot belang. 

Ook bij casus 1, 3 en 5 is de evaluatie van de reguliere zorg van belang geweest. Bij casus 1 en 3 werd voor de volledigheid getoetst of alle reguliere behandelopties waren doorlopen en of er geen verdere verbetering meer te verwachten was. Bij casus 5 werd nog gebruik gemaakt van een medicamenteuze behandeling die verlichting van de depressieve klachten teweegbracht, maar niet voldoende effect had op de tinnituslast van deze persoon. Deze voorbeelden geven aan dat standaardzorg en zorg op maat in enkele gevallen niet het beoogde effect behalen. In deze gevallen kan een experimentele behandeling overwogen worden. Deze drie casussen kwamen in aanmerking voor DBS, van één persoon zijn de uitkomsten na een jaar bekend.

Bij de start van het onderzoek werden een aantal metingen gedaan namelijk een neuropsychologisch onderzoek, zelfrapportage aan de hand van vragenlijsten, een meting van de hersenactiviteit door middel van een elektro-encefalogram (EEG – ook wel hersenfilmpje genoemd) en twee soorten gehoormeting, een klassieke audiometrie en een auditieve hersenstam respons (ABR – auditory brainstem response). Het neuropsychologisch onderzoek bestaat uit verschillende taken die ons meer vertellen over de functies van de hersenen en het functioneren van de patiënt.  Aan de hand van opdrachten wordt een aantal cognitieve functies in kaart gebracht zoals geheugen, concentratie, werktempo, taal, ruimtelijk inzicht en planning. De vragenlijsten peilen naar tinnituslast, angst, depressie en algemene gezondheid. Deze metingen worden gedurende het onderzoek op verschillende momenten herhaald.

Tijdens de operatie worden geluiden aangeboden aan de patiënt wordt via elektroden gemeten hoe het hersengebied reageert op geluid
Tijdens de DBS-operatie worden onder lokale anesthesie beiderzijds elektroden in het auditieve gebied van de thalamus (Mediale Geniculate Body of MGB) gebracht. De patiënt is dus wakker tijdens de procedure. Tijdens de operatie worden geluiden aangeboden aan de patiënt zodat via de elektroden gemeten kan worden hoe het hersengebied reageert op geluid. In eerste instantie zijn de kabels na de operatie nog toegankelijk voor metingen. Deze worden gebruikt om na de operatie vanuit het hersengebied te meten terwijl er ook een EEG plaatsvindt. Dit is wetenschappelijk erg interessant om meer te leren over de manier waarop ons brein geluiden verwerkt. Na de operatie wordt ook het audiogram en de ABR herhaald om mogelijk effect op het gehoor te meten.

De elektroden worden na enkele dagen verbonden met een neurostimulator die in de buik of onder het sleutelbeen wordt geplaatst. De elektroden geven hoogfrequente elektrische pulsen af in dit hersengebied. Door middel van DBS verwachten we dat de overactiviteit en daarmee ook het tinnitusgeluid zal worden verminderd. Na de operatie is er een periode van zes weken waarin de instellingen van de neurostimulator wekelijks worden aangepast om een optimale balans tussen behandeleffect en mogelijke bijwerkingen (die kunnen optreden bij een hogere intensiteit) te verkrijgen. Mogelijke bijwerkingen hangen af van het hersengebied waarin gestimuleerd wordt. In het geval van de MGB kan het gaan om onder andere veranderd gehoor of tinnitusgeluid en veranderd of tintelend gevoel in een lichaamsdeel.

Vervolgens zijn er twee periodes van zes weken waarin de patiënt niet op de hoogte is of de stimulator aan of uit staat, enkel de hoofdonderzoeker is hiervan op de hoogte. Op die manier wordt geprobeerd het effect van de stimulatie te meten. Na elke periode worden dezelfde metingen als aan de start van het onderzoek herhaald.
De tinnituslast is bij patiënt 1 klinisch relevant verbeterd en het gehoor is na de ingreep niet veranderdTot slot is er een periode van zes maanden waarin de patiënt weet dat de stimulatie aanstaat en waarna nog een keer dezelfde metingen worden gedaan. Hierna is de studie voor deze patiënt afgelopen, maar kan hij/zij wel gebruik blijven maken van DBS. De patiënt wordt verder opgevolgd door de neurochirurg onder de reguliere zorg. Indien de patiënt toestemt om langer te worden opgevolgd zal hij/zij jaarlijks voor een periode van vijf jaar na afronden van de studie vragenlijsten blijven ontvangen. Van de eerste patiënt behandeld met DBS (casus 1), waarvan de data beschikbaar zijn, zijn positieve effecten gemeten tot één jaar na de operatie [6] (zie afbeelding 1). Er traden geen ernstige bijwerkingen op. De tinnituslast is klinisch relevant verbeterd en het gehoor is na de ingreep niet veranderd. Desondanks is het tinnitusgeluid niet geheel verdwenen.

Alhoewel de eerste casus een hoopvol resultaat laat zien, is het belangrijk te benadrukken dat het hier om de uitkomsten van slechts één patiënt gaat en er meer onderzoek bij een grotere groep nodig is om aan te tonen of deze behandeling echt veilig en effectief is. De inclusie van de studie is afgerond. De resultaten van alle zes deelnemers worden eind 2024 verwacht. Deze studie heeft als primaire doel het aantonen van veiligheid en haalbaarheid. Bij een positief resultaat zal vervolgens een grotere studie moeten worden uitgevoerd om aan te tonen dat MGB DBS een effectieve behandeling kan zijn voor mensen met ernstige tinnitus.

Conclusie

Diepe hersenstimulatie als behandeling voor oorsuizen bevindt zich nog in een experimentele fase. Er zal nog jaren onderzoek nodig zijn alvorens dit als mogelijke standaardbehandeling ingezet kan worden voor mensen met ernstig oorsuizen. Een belangrijke les die wij hebben geleerd, is dat een uitgebreide multidisciplinair benadering belangrijk is voor patiënten met ernstige tinnitus. Veel patiënten die verwezen waren naar ons centrum voor DBS kunnen nog (ten dele) adequaat geholpen worden met reguliere behandeling.