In dit artikel wordt toegelicht hoe het Communicatieve Intentie Onderzoek in de praktijk kan worden toegepast in diagnostiek, bij bepaling van doelen van interventie (ook voor ouderbegeleiding) en voor evaluatie van behandeling. Dit wordt gedemonstreerd aan de hand van vier gevalsbeschrijvingen.
Logopedisten stellen zich bij het verschijnen van nieuwe tests de vraag: wat voegt deze test toe aan mijn logopedisch handelen in de praktijk? Dit artikel schetst aan de hand van voorbeelden wat het CIO kan betekenen voor diagnostiek en interventie bij jonge kinderen.
Foto: Bill Kasman (Pixabay)
De ouders vertellen dat Jasper (2;2 jaar) last heeft gehad van gehoorproblemen en dat zijn spraak nauwelijks op gang is gekomen. De ouders hebben de huisarts geregeld bezocht in verband met steeds terugkerende oorontstekingen. Deze heeft doorverwezen naar een KNO-arts, die trommelvliesbuisjes plaatste. Er was daarna echter geen sprake van een inhaaleffect op de taalontwikkeling.
Vervolgens is Jasper aangemeld bij de particuliere logopediepraktijk. De ontwikkelingsgeschiedenis vermeldt verder dat hij niet heeft gebrabbeld, niet heeft gekropen en rond 2 jaar is gaan lopen.
In de logopedische praktijk wordt de Taalstandaard afgenomen (Slofstra et al., 2005) om snel een eerste beeld te krijgen. Jasper behaalt bij de Taalstandaard een totaalscore 59, ver beneden de grenswaarde 81, die de ondergrens aangeeft van wat als normale ontwikkeling wordt beschouwd. Met name taalproductie is laag: er zijn nog geen 2-woordzinnen, de klankvorming is zeer beperkt, er worden te weinig verschillende woorden gebruikt en de functie van zijn uitingen is eenzijdig. Jasper laat alleen nog maar – af en toe – eenwoorduitingen horen. Hij lijkt snel afgeleid. In de lopende conversatie is zijn taalbegrip voldoende. Verder onderzoek is nodig.
Afname van een taalproductietest biedt vermoedelijk weinig nieuws: het is duidelijk dat hij nog in het eenwoordstadium verkeert. De logopedist kiest het CIO, omdat dit passend is bij zijn talige ontwikkelingsniveau (niet of nauwelijks sprekend), en omdat hierbij ook een systematische observatie mogelijk is van de ouderlijke ondersteuning in de communicatie met Jasper.
De CIO scores zijn weergegeven in Tabel 1.
De Kernscore 5 betekent dat Jasper in de categorie ‘risico’ valt. Er zijn grote verschillen tussen de standaardscores op de subschalen (W-scores tussen 3 en 11), hetgeen wijst op een heterogeen beeld.
De score bij de subschaal Condities is voldoende, maar bij enkele items in deze subschaal, namelijk ‘klankontwikkeling’ en ‘klankdifferentiatie’ vertoont Jasper duidelijke uitval.
De score bij de subschaal Vormen is ook voldoende. Jasper uit zich nog wel overwegend non-verbaal.
Bij Functies scoort hij zwak. Jasper communiceert wel (non-verbaal) om aan te geven dat hij iets wel of niet wil hebben en om zijn gevoel te uiten. De representatiefunctie bestaat echter alleen nog maar uit ‘vraagt aandacht voor handeling/object’ en ‘antwoord geven’. De overige representatiefuncties laat hij nog niet zien.
Ook bij de Communicatieve regels zijn er problemen: het niveau valt in het gebied ‘risico’. Er is wel toewending en gerichtheid, maar hij doet geen poging de communicatie gaande te houden.
Bij Matchen & Benoemen verwijst de W-score 11 wel naar een normaal ontwikkelingsniveau. Het omgaan met symbolen blijkt leeftijdsadequaat te zijn, hoewel er nog geen sprake is van spontaan benoemen.
De score op Ouderlijke Ondersteuning laat zien dat de moeder ‘normaal’ stimulerend is in de interactie met haar kind.
Bij ‘aanvullende observaties’ wordt opgemerkt dat Jasper veel grommende, lage geluiden laat horen. Hij imiteert overwegend klinkers. De stemgeving is hees.
Opmerkelijk is dat bij imitatie van woord en gebaar de klankvorming beter is dan spontaan.
Het CIO was goed af te nemen. Er is een betrouwbaar en gedifferentieerd beeld verkregen. De betrouwbaarheid van het CIO is goed (de interne consistentie is 0,92, zie ook Spelberg et al. in dit nummer).
Het wordt duidelijk dat de problematiek vooral ligt in de functionele en interactieve kant van de communicatie. Dit geeft steun aan het formuleren van doelen van de interventie: deze zal vooral gericht worden op de functies van communicatie en de communicatieve regels in de interactie.
Logopedische behandeling, gericht op de functionele en communicatieve kant van de communicatie. Na drie maanden zal een eerste evaluatie van de behandeling plaatsvinden.
De concrete behandeldoelen worden ontleend aan verschillende items van het CIO die in deze subtests uitval vertoonden. Enkele voorbeelden van gekozen behandeldoelen:
Functies:
Communicatieve regels:
Vormen:
De interventie zal ook gericht zijn op de communicatieve ondersteuning van Jasper door de moeder. De taalvorm kan later aan bod komen.
Enkele voorbeelden van doelen voor de ondersteuning door de moeder:
Michiel (3;0 jaar) wordt aangemeld bij Vroegbehandeling van een Revalidatieafdeling. Bij een dergelijke verwijzing zijn de problemen vermoedelijk (mede) motorisch bepaald.
Binnen het multidisciplinaire team worden verschillende onderzoeken uitgevoerd. Het medische en kinderneurologische gedeelte laten we buiten beschouwing. Het psychologisch onderzoek wijst op een ontwikkelingsleeftijd van 1;7 jaar (Bayley ontwikkelingsschalen, Bayley, 1993).
De logopedist neemt de Schlichting Tests voor taalproductie en taalbegrip af (Schlichting & Lutje Spelberg 2010, 2012). De testuitslagen maken duidelijk dat Michiel op taalproductie en taalbegrip lager dan gemiddeld scoort, maar het taalbegrip valt het meeste uit.
De logopedist besluit het CIO ook af te nemen, ondanks dat Michiel al 3;0 jaar oud is. De vraag is: er lijkt meer aan de hand dan taalproblematiek alleen, maar wat dan wel?
De CIO-scores van Michiel staan in Tabel 2.
Voor de subtests Condities, Functies en Communicatieve regels komen de eindbeoordelingen uit op zwak, zelfs indien we de prestaties vergelijken met de scores voor een kind van 2;5 jaar. Maar het valt op dat er wel een leeftijdsgemiddelde score wordt behaald – ook in vergelijking met de oudste leeftijdsgroep in de normering – voor de subtests Vormen en Matchen & Benoemen. Ook de subtest Ondersteuning van de Ouder wordt als gemiddeld beoordeeld. De logopedist kan bij dit scorebeeld (condities, functies, communicatieve regels zwak) gefundeerd de vraag stellen of er sprake is van kenmerken van ASS, naast de vermoedelijke algehele ontwikkelingsachterstand (geconstateerd bij de Bayley ontwikkelingsschalen).
Hoewel Michiel ouder is dan de leeftijd waarvoor het CIO is genormeerd, was het toch mogelijk de communicatieve ontwikkeling van Michiel te testen. Er kan een vraagstelling voor het vervolgonderzoek worden geformuleerd op basis van de relatief sterke uitval aan de communicatieve kant. Het afname van het CIO heeft bijgedragen aan de richting van de verdere diagnostiek. Omdat de diagnostiek nog moet worden voortgezet, wordt er nog geen behandelplan opgesteld door de logopedist.
Verder onderzoek door de psycholoog van het Revalidatiecentrum.
De spraak- en taalontwikkeling van Peter (bij aanmelding 2;8 jaar) komt moeizaam op gang. Hij produceert nog alleen klanken. Toen hij 2;2 jaar oud was sprak hij zijn eerste woord, maar dit is weer verdwenen. Peter begrijpt taal wel goed volgens de ouders. De ouders willen hulp en advies krijgen over de manier waarop Peter begeleid kan worden in zijn opvallende spraak- en taalontwikkeling. Zij hebben hem aangemeld bij een logopedist. Deze adviseerde onderzoek in een multidisciplinair team bij een Audiologisch Centrum vanwege de forse achterstand.
Daar wordt een audiologische screening, een psychologisch en een logopedisch onderzoek uitgevoerd.
De audiologische screening laat een subnormaal gehoor zien.
Psychologisch onderzoek: Peter is een lieve, vrolijke jongen die een jonge indruk maakt. Hij draagt een bril. Het contact verloopt moeizaam. Hij communiceert weinig en gaat zijn eigen gang. Hij is weinig te betrekken bij gezamenlijke activiteiten. Zijn motoriek oogt onrijp.
Intelligentietests (SON-R, BSID) blijken niet af te nemen: hij kan opdrachten, ook die voor kinderen van jongere leeftijd, niet uitvoeren. De ontwikkelingsvragenlijst Vineland Screener (door moeder samen met de onderzoeker ingevuld) wijst op een ontwikkelingsleeftijd van 1;7 jaar (hij is dan 2;8 jaar); er kunnen bij deze screening geen normscores worden gegeven, alleen leeftijdsequivalenten.
Bij het logopedische onderzoek blijken taaltests niet af te nemen. De logopedist verzoekt de ouders de Lexilijsten in te vullen (Schlichting & Lutje Spelberg, 2002). Daaruit blijkt dat de woordenschat zowel receptief als productief zwak tot zeer zwak ontwikkeld is. Om toch een indruk te krijgen van de communicatieve ontwikkeling wordt het CIO afgenomen. Dit lukt wel. Omdat Peter iets boven het leeftijdsbereik valt van het CIO zijn de resultaten vergeleken met die van kinderen van de oudste normgroep (2;5 jaar). De resultaten zijn weergegeven in Tabel 3.
De CIO-Kernscore is zeer zwak. De subschalen tonen een homogeen zeer zwak beeld..
Bij de subschaal Condities valt de zwakke gerichte aandacht op. Peter volgt voornamelijk zijn eigen interesse. Hij is vooral bezig met het in- en uitpakken van het speelgoed en exploreert het materiaal door het in zijn mond te doen, ermee te tikken of gooien; er is geen echt spelgedrag. Wanneer de logopediste hem verzoekt een handeling uit te voeren (bijvoorbeeld: ‘pak de hamer maar’) ontstaat er veel weerstand bij Peter.
Bij de subschaal Vormen, gericht op taalproductie en taalbegrip (ook non-verbaal), wordt overwegend non-verbale communicatie gezien.
Bij de subschaal Functies ziet de logopedist dat Peter communicatie gebruikt voor slechts zeer beperkte functies (wijzen als hij iets wil hebben).
Bij de subschaal Communicatieve regels wordt duidelijk dat Peter wel gedeelde aandacht en plezier laat zien bij eenvoudige spelletjes. Hij neemt echter geen initiatief voor toenadering en contact. Als hij iets wil hebben gaat hij het zelf pakken.
De subschaal Matchen en Benoemen kan niet worden ingevuld, omdat deze taak nog te moeilijk is voor Peter.
Bij de subschaal Ouderlijke Ondersteuning wordt veel sturend gedrag gezien van de ouder. Dit kan te maken hebben met het geringe initiatief tot communicatie van Peter. Er is weinig ruimte voor Peter om zelf te exploreren.
De logopedist kan op basis van het CIO normscores geven. De CIO-kernscore komt uit op zwak: de scores zijn ook voor een kind van 2:5 jaar zwak terwijl hij al 2:10 jaar is. Indien de ruwe scores op de subschalen Vormen, Functies en Matchen & Benoemen afzonderlijk worden bekeken, vallen deze zelfs lager uit dan het gemiddeld niveau voor een 1;4 jarige. Deze informatie sluit aan bij het beeld verkregen vanuit het psychologische onderzoek: een kind met een forse ontwikkelingsachterstand.
De uitval in de communicatieve intentieontwikkeling is niet specifiek. Het beeld is dat van een over de hele linie laag functionerend kind.
De psycholoog bespreekt het onderzoeksresultaat met de ouders en adviseert plaatsing in een KDV voor kinderen met verstandelijke beperkingen.
De meisjes tweeling is geboren via een spoedkeizersnede na een zwangerschap van 25 weken, met een geboortegewicht van 730 gram (F) en 625 gram (M), extreem prematuur, en werden opgenomen in de afdeling neonatologie van een kinderziekenhuis.
Bij Floortje is een drain geplaatst omdat zij een hersenbloeding gehad heeft na de geboorte. Bij Maartje wordt na enkele weken (nog tijdens de opname) een visusprobleem geconstateerd. Er is maar een oog met zicht, ook na enkele laserbehandelingen.
De eerste levensmaanden verlopen met kritische fasen. Veel problemen rondom voeding (sondevoeding en longproblemen). Op de leeftijden van respectievelijk 19 (F) en 22 (M) weken keren de beide meisjes in goede conditie zonder beademing naar huis. Het voedingsgedrag verliep normaal tot ongeveer een half jaar (gecorrigeerde leeftijd).
Floortje wordt met 1;5 jaar aangemeld bij een logopediepraktijk gespecialiseerd in preverbale logopedie. De flesvoeding gaat steeds moeilijker door traagheid in het slikken.
Op de leeftijd van 1;7 jaar ontstaan voor het eerst ook vragen over de communicatieve ontwikkeling van beide kinderen. De ouders melden dat de kinderen zich gefrustreerd voelen over het spreken dat nog nauwelijks op gang komt.
De logopedist geeft om te beginnen adviezen aan de ouders over bevordering van de ontwikkeling van imitatief gedrag en de luisterhouding van de kinderen.
De logopedist besluit in de loop van deze begeleiding - na 3 maanden laagfrequente begeleiding van de ouders - de ontwikkeling van beide meisjes te onderzoeken met het CIO. Na zeven maanden wordt het CIO nogmaals afgenomen als evaluatie onderzoek.
In Tabel 4 zijn de resultaten gegeven van beide afnames van het CIO.
Het resultaat bij de eerste meting wijst op uitval in de communicatieve intentie (CIO-Kernscore 3, zwak). De score op Matchen en Benoemen is echter normaal. Dit kan betekenen dat de problemen niet terug te voeren zijn op achterstand in het omgaan met symbolen. Er is sprake van een heterogeen beeld bij de subtestscores.
De prestaties van Floortje en Maartje zijn vergelijkbaar wat betreft ontwikkelingsniveau. Floortje geeft wel méér non-verbale respons waardoor de moeder meer communicatief bezig is met haar. Er is daardoor wel een verschil in de Ouderlijke Ondersteuning.. De moeder vertoont bij Maartje meer sturend gedrag; dit laat de scoring ook zien.
De logopediste start ouderbegeleiding (eens per twee weken een huisbezoek). Zij leert de ouders nog beter passende begeleiding aan voor deze fase, inclusief het gebruik van eenvoudige communicatieve gebaren. De kinderen scoren immers goed in het omgaan met symbolen, maar communiceren nog nauwelijks verbaal. De moeder wordt gestimuleerd ondersteunende gebaren te gebruiken wanneer zij met de kinderen spreekt. Dit gebruik van gebaren wordt in het dagelijks leven frequent toegepast. Omdat de meisjes dit snel oppakken wordt dit uitgebreid met de gebaren van het Nederlands Gebarencentrum (Nederlands Gebarencentrum, 2006). Spelenderwijs komt er een heel repertoire aan gebaren tot stand. Die gebaren – al spoedig gevolgd door gebaren met begeleidende woorden - worden vervolgens ingezet voor verschillende communicatieve functies (iemand aanroepen, iemand aanspreken, verstoppertje spelen, Mama roepen). Daarna worden de functies ‘weigeren en protesteren’ geoefend.
De gebaren als tijdelijk communicatiemiddel blijken een goede opstap naar woordgebruik. De ontwikkeling verloopt bijzonder snel bij het frequente gebruik van gebaren en benoemen. De moeder benut situaties waarin een voorbeeld tot imitatie kan leiden, en de kinderen profiteren ervan. De logopediste laat zich in de volgorde van de behandeldoelen leiden door de functieontwikkelingsschaal van Van den Dungen & Den Boon (2001). Als de meisjes 2;4 jaar oud zijn meldt de moeder dat de beide meisjes veel gaan imiteren. Een maand later maken ze tweewoordzinnen, gaan ze taal beter begrijpen en ontstaat er ook symbolisch spel.
Op de leeftijd van 2;5 jaar wordt het CIO opnieuw afgenomen. Er wordt dan niet meer voor de leeftijd gecorrigeerd (zoals gebruikelijk bij prematuriteit na 2 jaar niet meer).
De resultaten zijn aangegeven in tabel 4. Het is duidelijk dat er grote vooruitgang is geboekt. De scores vallen bij tweede meting allemaal in het bereik van normale ontwikkeling. Het omgaan met symbolen is nu zelfs uitzonderlijk goed voor hun leeftijd. De vooruitgang op functies en communicatieve regels is opvallend. De meisjes hebben zich ontwikkeld tot adequate communicatiepartners in de interactie. Hoewel er geen directe interventie plaatsvindt die gericht is op de taalvorm, is deze ook bij beide meisjes significant vooruitgegaan. Er kan nu verder gewerkt worden aan de klankvorming.
Op grond van de eerste CIO-afname kan de richting van de interventie worden bepaald. Bij de tweede afname van het CIO kan er worden geëvalueerd. Er wordt duidelijke vooruitgang gezien.
De inhoud van dit artikel zal binnenkort ook verschijnen in het Nederlands Tijdschrift voor Logopedie.
http://www.regieorgaan-sia.nl/content/RAAK-regeling/raak-pro
dr. H.C. (Henk) lutje Spelberg, psycholoog, was als universitair docent verbonden aan de afdeling Orthopedagogiek, Rijksuniversiteit Groningen. Als onderzoeker heeft hij meegewerkt aan de ontwikkeling van diverse cognitieve tests (zoals de WISC-R en de Bayley ontwikkelingsschalen). Vanaf de negentiger jaren ook aan tests op het gebied van dyslexie en taaldiagnostiek (de Schlichting tests, de Taalstandaard en het CIO).
drs. C.F. (Claartje) Slofstra-Bremer, linguïst en logopedist, was docent taalontwikkelingsstoornissen aan de opleiding logopedie Amsterdam, later coördinator Logopedie in het Gemeentelijk Audiologisch Centrum Amsterdam, en vervolgens bij Kentalis werkzaam als linguïst bij de Taaltrein te Groningen en als senior onderzoeker bij Pontem, Nijmegen.
drs. Sj. (Sjoeke) van der Meulen, orthopedagoog en logopedist, was verbonden aan de afdeling Foniatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht, later aan de afdeling Kind en Communicatie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Zij ontwikkelde logopedische methoden voor diagnostiek en behandeling.
