De kans bestaat dat je voor het lezen van bovenstaande titel nog nooit gehoord had van het 22q11.2 deletiesyndroom (22q11DS). Het is tijd om daar verandering in te brengen. 22q11DS komt namelijk relatief veel voor: na het syndroom van Down is het de meest voorkomende genetische aandoening. De grote meerderheid van kinderen met 22q11DS staat vanwege hun spraak- en/of taalproblemen onder behandeling van een logopedist, en veel kinderen met dit syndroom krijgen ondersteuning vanuit het cluster-2-onderwijs. Het is dus goed mogelijk dat je als professional in de zorg of het onderwijs te maken krijgt met een kind met 22q11DS.
Illustratie: Arek Socha, Pixabay
Figuur 1. Visuele uitleg van de naam van het 22q11.2 deletiesyndroom.
Bij sommige mensen is 22q11DS beter bekend als het VeloCardioFaciaal- (VCF), DiGeorge-, of Shprintzensyndroom. Die eerste naam verwijst naar kenmerkende afwijkingen aan het gehemelte, hart en gezicht als gevolg van de aandoening. Niet bij alle personen met 22q11DS zijn deze kenmerken echter aanwezig, waardoor tegenwoordig naar de biologische oorzaak – 22q11.2 deletie – wordt verwezen [1].
22q11DS komt voor bij 1 op de 3000-6000 levend geboren kinderen [1]. Per jaar worden er in Nederland rond de 50 kinderen met deze aandoening geboren [2] (zie Figuur 2 voor een aantal Nederlandse kinderen met 22q11DS). In sommige gevallen wordt de aandoening van ouder op kind doorgegeven, maar bij ongeveer 90% van de kinderen die geboren worden met 22q11DS ontstaat de deletie in het DNA spontaan [1]. De deletie moet worden geïdentificeerd door middel van genetisch onderzoek in een universitair medisch centrum. In Utrecht (Universitair Medisch Centrum Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis) is het landelijk expertisecentrum gevestigd voor de zorg voor kinderen en jongeren met 22q11DS [2].
Doordat personen met 22q11DS op een specifieke plek in hun DNA een stukje informatie missen, zou je kunnen denken dat zij ook allemaal dezelfde problemen ervaren. Dit is echter niet zo. Het syndroom wordt geassocieerd met meer dan 180 symptomen, maar zowel de uiting als ernst hiervan verschilt enorm per persoon (zie [1] voor een uitgebreid overzicht). Hierdoor is het lastig om 22q11DS te herkennen en is het aannemelijk dat de prevalentiecijfers hoger zijn dan tot nog toe bekend.
De meest voorkomende fysieke kenmerken van personen met 22q11DS zijn aangeboren hartafwijkingen, een gehemeltespleet of gebrekkige aansturing van het zachte gehemelte, en een verzwakt afweersysteem. Ook hebben veel mensen met 22q11DS subtiele uiterlijke kenmerken (bijvoorbeeld een brede neusbrug, amandelvormige ogen, lange vingers en kleine lengte), hoewel die vaak alleen door clinici herkend worden. Daarnaast wordt de aandoening gekenmerkt door een ontwikkelingsachterstand, waarbij ongeveer de helft van de (volwassen) mensen met 22q11DS een verstandelijke beperking heeft. Psychiatrische stoornissen, zoals Autisme Spectrum Stoornis (ASS) en Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in de kindertijd en schizofrenie in late adolescentie, komen ook relatief veel voor. Tot slot hebben jonge kinderen met 22q11DS vaak een vertraagde spraak- en taalontwikkeling, wat naast de genoemde fysieke kenmerken al vroeg opvalt.
Kinderen met 22q11DS
In de internationale literatuur wordt gerapporteerd dat zo’n 95% van de kinderen met 22q11DS een spraak-taalstoornis heeft [3]. Hiermee is het één van de meest voorkomende kenmerken van het syndroom. In Nederland zien we dan ook dat veel kinderen met 22q11DS hulp krijgen voor spraak- en/of taalproblemen (zie Figuur 3). Meer dan 95% van de kinderen met 22q11DS die deelnamen aan het 3T Onderzoek dat verderop in dit artikel wordt geïntroduceerd, staat onder behandeling van een logopedist. Daarnaast blijkt uit dossieronderzoek in het Universitair Medisch Centrum Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis dat tenminste een derde van de aldaar bekende kinderen met deze aandoening ondersteuning krijgt vanuit het cluster-2-onderwijs. Aangezien spraak- en/of taalproblemen bij veel kinderen met 22q11DS dus op de voorgrond staan, zou een nauwkeurige beschrijving van deze problemen een belangrijke rol kunnen spelen in de vroege herkenning van het syndroom.
Figuur 2. Professionele ondersteuning op het gebied van spraak en/of taal.
Verdeling van jonge kinderen met 22q11DS die deelnemen aan het 3T Onderzoek (links) en verdeling van patiënten met 22q11DS die bekend zijn in het Universitair Medisch Centrum Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis (rechts)
De spraakontwikkeling van kinderen met 22q11DS [3, 4, 5] is zowel bij clinici als onderzoekers meer in beeld dan de taalontwikkeling, waarschijnlijk vanwege de medische problemen met het gehemelte. Jonge kinderen met 22q11DS hebben vaak articulatieproblemen en een beperkte klankinventaris, met in extreme gevallen zelfs alleen klinkerspraak. Hierdoor zijn deze kinderen soms lastig te verstaan. Bovendien klinken kinderen met 22q11DS vaak nasaal. Naast spraakproblemen wordt het steeds duidelijker dat ook taalproblemen van kinderen met 22q11DS (zie Figuur 4) onze aandacht behoeven. Veel kinderen met 22q11DS produceren hun eerste woordjes en zinnetjes later dan gemiddeld [6, 7], en sommige kinderen blijven zelfs non-verbaal tot na hun 4e levensjaar. Naar de taalvaardigheid van oudere kinderen in de basisschoolleeftijd is het meeste onderzoek gedaan. Daaruit blijkt dat verschillende taaldomeinen zijn aangedaan en dat taalbegrip in deze fase zwakker lijkt dan taalproductie [8, 9, 10]. Bij kinderen met 22q11DS onder de 6 jaar wordt het omgekeerde patroon gerapporteerd [11, 12], hoewel weinig gedetailleerde informatie bekend is over deze jonge kinderen. Ook weten we nog niets over de hardnekkigheid van taalproblemen bij jongeren met deze aandoening.
Figuur 3. Weergave van wat er in de internationale literatuur bekend is over de taalontwikkeling van kinderen met 22q11DS
Gegeven bovenstaande kennishiaten, is in 2018 een groot onderzoeksprogramma (3T Onderzoek – Taal, Tweeëntwintig(22)q11DS, TOS) naar de taalontwikkeling van kinderen met 22q11DS gestart [13] (voor lopend onderzoek naar jongeren, zie kader). In dit onderzoeksprogramma wordt een vergelijking gemaakt met kinderen met een taalontwikkelingsstoornis (TOS). Het in kaart brengen van het taalprofiel van kinderen met 22q11DS in vergelijking met kinderen met TOS geeft inzicht in de verschillen en overeenkomsten tussen de twee groepen, wat van belang is voor professionals die met beide groepen kinderen werken. Ook kan het een vroege identificatie van 22q11DS bevorderen. Indien de taalproblematiek van kinderen met 22q11DS te onderscheiden is van de problematiek van kinderen met TOS, zou dit zeker bij de afwezigheid van duidelijke fysieke kenmerken vroegtijdig kunnen wijzen op 22q11DS. Vanwege de homogene etiologie van 22q11DS draagt deze vergelijking daarnaast ook bij aan een beter begrip van TOS en mogelijke routes naar (atypische) taalverwerving.
We onderzoeken momenteel ook of de taalvaardigheden van jongeren met 22q11DS en TOS geassocieerd zijn met hun mentale gezondheid. Mensen met 22q11DS hebben een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van schizofrenie (±25-30%, vergeleken met 1% in de algemene bevolking) en er zijn aanwijzingen dat het ontwikkelen van deze ernstige ziekte vooraf wordt gegaan door taalproblemen op jongere leeftijd. Ook een TOS gaat vaak hand in hand met sociaal-emotionele en psychiatrische problemen. Door de mentale gezondheid van jongeren te relateren aan ernst en domein van de taalstoornis, hopen we met dit project beter te kunnen voorspellen welke kinderen later mentale problemen zullen krijgen en hopen we een bijdrage te kunnen leveren aan een tijdige behandeling.
Door de Covid-19-pandemie hebben we de dataverzameling van het onderzoeksprogramma vroegtijdig moeten staken. Desalniettemin hebben we waardevolle data verzameld en kunnen we de eerste resultaten hieronder presenteren. We richten ons hierbij op de receptieve en expressieve taalvaardigheid van jonge kinderen met 22q11DS en TOS, en op de relatie tussen taalvaardigheid en verstaanbaarheid van kinderen met 22q11DS.
Receptieve en expressieve taalvaardigheid van kinderen met 22q11DS en TOS
In totaal deden er 44 kinderen met 22q11DS en 65 kinderen met TOS mee aan het onderzoek. Kinderen waren tussen de 3 en 6,5 jaar oud, met een gemiddelde leeftijd van bijna 5 jaar, en er waren geen verschillen in leeftijd tussen de groepen. De groep kinderen met TOS had een hoger IQ dan de groep kinderen met 22q11DS, met een gemiddelde score van respectievelijk 98 en 80. Alle kinderen waren eentalig en hadden geen gehoorverlies. Om de receptieve en expressieve taalvaardigheid van deze kinderen in kaart te brengen, hebben we een aantal subtesten van de CELF Preschool-2-NL afgenomen. De scores op drie receptieve en drie expressieve subtesten vormen samen respectievelijk de Receptieve Taalindex en de Expressieve Taalindex. Deze indexscores zijn niet voor alle deelnemende kinderen beschikbaar, omdat sommige kinderen niet alle subtesten konden voltooien. Dit waren relatief jonge kinderen die nog weinig taakgericht en/of veelal non-verbaal waren.
De resultaten van de beschikbare Indexscores zijn weergegeven in Figuur 5. De gemiddelde score op de Receptieve Taalindex van de kinderen met 22q11DS (n = 33) was 76, wat meer dan 1,5 standaarddeviatie onder het gemiddelde van de normgroep is. De gemiddelde score op de Receptieve Taalindex van de kinderen met TOS (n = 64) was 86, en daarmee ongeveer 1 standaarddeviatie onder het gemiddelde en significant hoger dan de score van de kinderen met 22q11DS. De gemiddelde scores van de twee groepen kinderen op de Expressieve Taalindex verschilden niet significant. Kinderen met 22q11DS (n = 35) scoorden gemiddeld 70 en kinderen met TOS (n = 62) scoorden gemiddeld 72. Beide groepen kinderen lijken dus een relatief zwakkere expressieve taalvaardigheid te hebben, die bijna 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde van de normgroep ligt. Zoals Figuur 5 goed laat zien, is er in beide groepen veel variatie. Het IQ is in zowel de groep kinderen met 22q11DS als de groep kinderen met TOS matig gecorreleerd aan de Receptieve Taalindex. Voor de Expressieve Taalindex is dit ook het geval in de groep kinderen met 22q11DS.
De gemiddelde scores op expressieve grammatica zijn het laagst en verschillen niet tussen TOS en 22q11DS
Als we inzoomen op de resultaten van de verschillende subtesten, dan zien we zowel bij de groep kinderen met 22q11DS als de groep kinderen met TOS dat de gemiddelde scores op expressieve grammatica (subtesten Woordstructuur en Zinnen Herhalen) het laagst zijn. De twee groepen kinderen verschilden op dit gebied niet significant van elkaar, en scoorden tussen de 1,7 en 2 standaarddeviatie onder het gemiddelde van de normgroep. Op de overige subtesten vonden we wel significante verschillen tussen de groepen, waarbij kinderen met TOS gemiddeld hoger scoorden dan kinderen met 22q11DS. Het gaat hier om expressieve woordenschat (subtest Actieve Woordenschat) en om alle receptieve subtesten (Zinnen Begrijpen, Begrippen en Aanwijzingen Volgen, Elementaire Concepten (voor 3-jarigen)/Woordcategorieën Receptief (4-6-jarigen)).
Figuur 4. Expressieve en receptieve taalvaardigheid van kinderen met 22q11DS en TOS.
De stippellijnen geven scores in de gemiddelde range weer (85-115)
De relatie tussen taalvaardigheid en verstaanbaarheid van kinderen met 22q11DS
Een open vraag is of de lage taalscores van de kinderen met 22q11DS geassocieerd zijn met hun spraakproblemen. Twee logopedisten uit het 22q11DS expertiseteam van het Wilhelmina Kinderziekenhuis hebben de verstaanbaarheid van de deelnemende kinderen met 22q11DS beoordeeld op een vijf-puntsschaal (van ‘onverstaanbaar’ tot ‘normale spraak’). Figuur 6 geeft de resultaten weer in relatie tot de scores van de kinderen op de Expressieve Taalindex. De resultaten in relatie tot de Receptieve Taalindex gaven een vergelijkbaar beeld.
De verstaanbaarheid van de kinderen met 22q11DS bleek in beperkte mate samen te hangen met zowel de expressieve als receptieve taalvaardigheid van de kinderen. Kinderen die slecht verstaanbaar waren (beoordeeld als ‘onverstaanbaar’ of ‘moeilijk te verstaan’) behaalden ook zwakke, benedengemiddelde taalscores (lager dan -1,5 standaarddeviatie). Echter, de taalscores van redelijk tot goed verstaanbare kinderen waren niet allemaal gemiddeld. Integendeel, de meerderheid van de kinderen met 22q11DS die beoordeeld werden als redelijk tot goed verstaanbaar, scoorde zwak op de Expressieve en Receptieve Taalindex. Dit suggereert dat er geen een-op-eenrelatie is tussen de spraak- en taalproblemen van kinderen met 22q11DS.
Figuur 5. Verstaanbaarheid van de kinderen met 22q11DS in relatie tot hun expressieve taalvaardigheid
Bovenstaande resultaten geven aan dat jonge kinderen met 22q11DS ernstige taalproblemen hebben. Op deze leeftijd is de expressieve taalvaardigheid zwakker dan de receptieve taalvaardigheid. Dit bevestigt eerdere observaties, en lijkt te duiden op een omgekeerd patroon dan bekend is uit de literatuur bij oudere kinderen met 22q11DS [8, 9]. Nader onderzoek is nodig om na te gaan waar dit door komt, hoe de taalvaardigheid van kinderen met deze aandoening zich over de tijd ontwikkelt, en welke factoren hierbij een rol spelen. Binnen het 3T Onderzoek zullen wij ons richten op factoren als cognitief en sociaal functioneren.
Het significante verschil tussen expressieve en receptieve taalvaardigheid zien we ook bij kinderen met TOS, maar bij deze groep is dat verschil een stuk groter dan bij kinderen met 22q11DS. De jonge kinderen met 22q11DS die deelnamen aan huidig onderzoek hadden gemiddeld genomen een zwakker taalbegrip dan de kinderen met TOS. Mogelijk speelt het lagere IQ van de kinderen met 22q11DS hierin een rol. We vonden echter geen verschil tussen de expressieve taalvaardigheid van de twee groepen, en bij beide groepen bleken de expressieve grammaticale vaardigheden het zwakste domein. Dit profiel zou erop kunnen duiden dat kinderen met 22q11DS lijken op een subgroep van kinderen met TOS die zowel expressieve als receptieve taalproblemen hebben. Deze resultaten duiden niet op specifieke taalproblemen die 22q11DS en TOS duidelijk kunnen onderscheiden en daarmee identificatie van het syndroom kunnen bevorderen. In combinatie met andere kenmerken van 22q11DS zouden receptieve taalproblemen wel een rode vlag kunnen zijn. Gezien de overlap tussen kinderen met 22q11DS en kinderen met TOS op het gebied van expressieve grammatica, zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen of kinderen met 22q11DS van dezelfde behandeling en benadering profiteren als kinderen met TOS. Ook zullen we binnen het 3T Onderzoek nagaan hoe de spontane taal van de twee groepen zich tot elkaar verhoudt.
Kinderen met 22q11DS lijken mogelijk op een subgroep van kinderen met TOS die zowel expressieve als receptieve taalproblemen hebben
Tot slot suggereren de resultaten van het huidige onderzoek dat de spraak- en taalproblemen van kinderen met 22q11DS niet altijd hand in hand gaan. De meerderheid van de deelnemende kinderen die redelijk tot goed verstaanbaar waren, scoorde toch laag op onze taaltaken. Vanwege de afwezigheid van ernstige (en meer zichtbare) spraakproblemen, is de kans kleiner dat deze kinderen worden doorverwezen voor een passende behandeling en lopen ze het risico om overschat te worden. Ook gegeven het feit dat zwakke receptieve taalvaardigheid wordt geassocieerd met slechtere prognoses [14], adviseren wij daarom met klem om de taalvaardigheid van álle kinderen met 22q11DS, met of zonder spraakproblemen, in kaart te brengen en vanaf jonge leeftijd te monitoren.
Bovenstaand onderzoek is gefinancierd door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek. Meer informatie over het onderzoek kunt u vinden op de site van de Universiteit Utrecht. Voor hun hulp bij de werving bedanken we SteunStichting22q11, het 22q11DS expertiseteam uit het WKZ/UMCU, Koninklijke Auris Groep, Koninklijke Kentalis, de NSDSK en VierTaal. Daarnaast zijn we alle betrokken kinderen, ouders, logopedisten en scholen zeer dankbaar voor hun inzet.
