CI-teams en hun ervaring met cochleaire implantatie van dove kinderen met bijkomende beperkingen.
Dertig tot 40 procent van de dove kinderen heeft bijkomende beperkingen. Het laatste decennium krijgen deze kinderen steeds vaker een cochleair implantaat. In Van Horen Zeggen 6, 2014 werden de ervaringen van ouders bespreken. Nu komt het omgaan van CI-teams met het toenemend aantal dove kinderen met bijkomende beperkingen aan bod. Wat is hun beleid en wat zijn hun ervaringen? In een poging deze vragen te beantwoorden deden Kentalis en The Ear Foundation onderzoek. Er werden online vragenlijsten gestuurd aan alle CI-teams in Nederland en Engeland. De ervaring van de Nederlandse CI-teams met het implanteren van dove kinderen met bijkomende beperkingen, de uitdagingen en verwachtingen staan centraal in dit artikel.
De foto's van de kinderen zijn door hun ouders gemaakt
De 7 CI-teams in Nederland hebben 14 tot 25 jaar ervaring met het implanteren van kinderen. De eerste twee teams startten in 1989, één in 1990, drie in 1992 en het laatste team in 2000. Twee teams hebben minder dan 500 kinderen geïmplanteerd, vier teams tussen de 500 en 1000 en één team meer dan 1000 kinderen. Vijf teams geven aan dat zij nu meer dove kinderen met bijkomende beperkingen implanteren dan vijf jaar geleden. Voor drie teams gaat het hier om 40 tot 60 procent van de kinderen die zij implanteren. Voor de overige vier teams ligt het percentage geïmplanteerde kinderen met bijkomende beperkingen tussen de 11 en 40 procent.
Visuele en motorische/fysieke beperkingen worden door vijf van de zeven CI-centra genoemd als meest voorkomende bijkomende beperking bij de dove kinderen met bijkomende beperkingen die zij implanteren (zie Tabel 1). Deze worden gevolgd door autisme, Cerebrale Parese (CP) en cognitieve beperkingen. Nikolopoulos (2008) heeft acht categorieën benoemd (cognitief, fysiek, ASS, gedrag, visueel, orofaciaal, vocaal, taal en communicatie) waarin de bijkomende beperkingen geplaatst kunnen worden om meer overzicht te creëren en daarmee ouders beter te kunnen adviseren. Wanneer we de genoemde beperkingen groeperen volgens deze indeling, dan wordt duidelijk dat fysieke en cognitieve bijkomende beperkingen veel voorkomen onder de kinderen waar de CI-teams mee werken.
Vijf van de zeven CI-teams geven aan dat dove kinderen met bijkomende beperkingen later worden aangemeld voor een CI-traject dan andere dove kinderen. Voor veel kinderen met bijkomende beperkingen neemt het proces van cochleaire implantatie ook meer tijd in beslag. De oorzaak van de latere start en langere duur van het traject is dat er met verschillende professionals moet worden samengewerkt, het proces complexer is dan voor dove kinderen zonder bijkomende beperkingen en dat er vaak medische problemen zijn die voorrang krijgen.
Er worden veel verschillende uitdagingen bij de implantatie van kinderen met bijkomende beperkingen genoemd (zie Grafiek 1). Volgens zes teams is het verzamelen van informatie over de kinderen tijdens de assessmentfase één van deze uitdagingen. Een van de redenen is dat er veel professionals bij het voortraject betrokken zijn waardoor onder andere het verkrijgen van informatie een uitdaging is.
Ook is het lastig om objectieve tests af te nemen bij de kinderen. Omdat de kinderen vaak niet zelf kunnen reageren, zetten de CI-teams een breed scala aan instrumenten in om toch informatie te verzamelen. Etiologie van het gehoorverlies, algemeen ontwikkelingsniveau, de Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale (IT-MAIS), lokale professionals, communicatieve functies (initiatief nemen, interactie) en objectieve audiometrie worden alle door één team genoemd als waardevolle technieken om informatie te vergaren over een kind. Lokale professionals, leerkrachten en observatie van het kind worden ook genoemd. Ook zijn de ouders van de kinderen een zeer belangrijke informatiebron. Verschillende teams geven aan dat de meest nuttige informatie over de kinderen van de ouders afkomstig is. Een team benadrukt dit zelfs: “van ouders, altijd”. Ouders kennen hun kind en herkennen de reacties van hun kind. Toch wordt het adviseren van ouders en het bespreken – en temperen – van verwachtingen als een tweede grote uitdagingen ervaren. Het dragen van het CI door het kind wordt als derde grote uitdaging genoemd.
Hoewel vier teams dove kinderen met een bijkomende visuele beperking sneller een CI zouden geven dan andere kinderen met een meervoudige beperking, wordt ook duidelijk dat de CI-teams liever alle kinderen gelijk benaderen; juist het kijken naar het totaalplaatje is belangrijk bij het nemen van een beslissing omtrent wel of niet implanteren.
Het kijken naar het totaalplaatje is belangrijk bij het nemen van een beslissing omtrent wel of niet implanteren
Kinderen met ernstige cognitieve beperkingen (genoemd door drie teams), ernstig autisme (3), medische- en gezondheidsproblemen (2) en afwijkingen aan de hersenen (2) worden door CI-teams genoemd als kinderen bij wie zij minder snel tot implantatie zouden over gaan.
De CI-teams zien als doel van implantatie bij deze groep kinderen, behalve horen of sensorische waarneming (genoemd door vier centra), ook het welbevinden van de kinderen en hun ouders (genoemd door drie centra). Voor kinderen met milde bijkomende beperkingen is ook spraak- en taalontwikkeling een doel (2 centra).
Op de vraag welke uitkomstmaten zinvol waren om de implantatie te evalueren werd een grote diversiteit aan antwoorden gegeven door de zeven CI-centra, zonder enige consensus. Genoemd werden bijvoorbeeld: CAP score (Categories of Auditory Performance), tests en observatie (met familie en professionals) gericht op psychologische ontwikkeling en spraakontwikkeling, audiometrie, spraak- en taaltherapie, SIR (Speech Intelligibility Rating; spraakverstaanbaarheidsscore), IT-MAIS (Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale), CEP (cortical evoked potential), vragenlijst voor ouders ‘LittlEARS’, welbevinden, tevredenheid van ouders, participatie en bewustzijn van de omgeving, gebruik van het CI en functioneel luisteren, en gegevens vanuit onderwijs.
In de lijst worden ouders slechts tweemaal genoemd. Medewerkers van CI-teams weten echter wel duidelijk te beschrijven wat door ouders als resultaat van implantatie wordt waargenomen: volgens vier CI-teams worden communicatie- en taalontwikkeling en kwaliteit van leven (vrolijker en tevredener zijn) door ouders het meest genoemd als waarneembare veranderingen bij hun kind na implantatie. Drie teams wijzen op het zich meer bewust zijn van de omgeving door het kind. Het beter horen en luisteren en verandering in gedrag wordt door één team opgemerkt.
“Tevredener, en kalmeert wanneer hij de stem van zijn ouders hoort.”
“Beter contact met het kind, verbeterde communicatie […]. Bij kinderen met relatief milde bijkomende beperkingen zie je taal/spraakontwikkeling.”
Vijf teams geven aan begeleidingsprotocollen te gebruiken binnen het CI-traject voor kinderen met een bijkomende beperking, vier teams gebruiken (ook) een protocol voor de assessment. Eén team is bereid deze te delen en heeft contactgegevens verstrekt. Een ander team laat weten dat zij voor kinderen met meervoudige beperkingen hun standaardprotocollen gebruiken, aangepast waar nodig.
De meeste kinderen met bijkomende beperkingen bij de CI-teams hebben naast hun gehoorverlies een cognitieve of fysieke beperking. In overeenstemming met bevindingen van Tharpe (2000) rapporteren de teams dat ze dove kinderen met een visuele beperking sneller voor een CI in aanmerking laten komen dan kinderen met andere bijkomende beperkingen. Tegelijkertijd wordt benadrukt dat geen onderscheid moet worden gemaakt, maar dat er steeds naar individuele kinderen gekeken moet worden. Het doel van implantatie bij deze groep kinderen is behalve horen of sensorische waarneming, zeker ook het welbevinden van de kinderen (en hun ouders). Voor kinderen met milde bijkomende beperkingen is ook spraak- en taalontwikkeling een doel.
Er is nog weinig consensus over de benadering van gezinnen met een doof kind met bijkomende beperkingen
De zeven CI-teams in Nederland hebben ruime ervaring met het implanteren van dove kinderen. Ondanks hun ervaring en de toename van het aantal kinderen met een bijkomende beperking dat wordt aangemeld voor een CI-traject, lijken de CI-teams nog te zoeken naar houvast in de professionele benadering van dove kinderen met bijkomende beperkingen en hun ouders. Er is nog weinig consensus over hoe deze gezinnen het best benaderd kunnen worden gedurende de assessment of bij het evalueren van de implantatie. Dit wordt weerspiegeld in de diversiteit van testinstrumenten die worden gebruikt tijdens het traject. Omdat het lastig is om objectieve tests af te nemen bij de kinderen en de kinderen vaak niet zelf kunnen reageren, zetten de CI-teams een breed scala aan middelen in om toch informatie te verzamelen. De ouders van de kinderen lijken hierbij een belangrijke informatiebron. Verschillende teams geven aan dat de meest nuttige informatie over de kinderen van de ouders afkomstig is. Ouders kennen hun kind en herkennen de reacties van hun kind. Toch wordt het adviseren van ouders en het bespreken – en temperen – van verwachtingen ook als een van de grootste uitdagingen ervaren. De populatie is zeer divers, audiologisch onderzoek, goede advisering en verwachtingsmanagement van ouders zijn moeilijk en het niet willen dragen van het CI is niet alleen voor ouders (Isarin et al., 2014), maar ook voor CI-teams een uitdaging.
Samenwerking tussen teams lijkt essentieel om manieren te vinden om de mogelijk belangrijke effecten van implantatie bij de kinderen in kaart te brengen, alsmede om de kinderen en hun ouders tijdens het gehele traject beter te kunnen begeleiden. Samenwerking tussen CI-teams en uitwisseling van informatie zal niet alleen de kinderen en hun ouders ten goede komen, maar ook de teams zelf. Hoewel de meeste CI-teams protocollen gebruiken voor de begeleiding en/of assessment van kinderen is niet duidelijk in hoeverre deze zijn toegespitst op kinderen met bijkomende beperkingen.
Op basis van de vragenlijsten komen wij tot een aantal aanbevelingen voor CI-teams die te maken krijgen met dove kinderen met bijkomende beperkingen (zie kader). Meer tips, naar aanleiding van interviews met ouders van dove kinderen met bijkomende beperkingen, zijn geformuleerd in een eerder artikel (Isarin et al., 2014).
Tot slot moet nog gemeld worden dat niet duidelijk is of verschillen tussen teams voortvloeien uit verschillen in visie op het omgaan met kinderen met bijkomende beperkingen, of uit verschillen tussen de disciplines die de vragenlijst hebben ingevuld
Creëer als gezamenlijke CI-teams een forum waarop ouders ervaringen kunnen delen die voor de klinische praktijk relevant zijn:
Werk samen met andere CI-teams en verdiep je kennis door:
